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CAPÍTULO 13 ■ Control de calidad y mitigación de riesgos en la monitorización fetal

«suceso grave notificable» por el National Quality Forum, que suele ser la base de los criterios de notificación de los departamentos de salud en los Estados Unidos. 34 Análisis de la causa raíz Todos los sucesos de seguridad graves e importantes en una unidad obstétrica requieren una investigación inme diata y sistemática. 35 Tal y como especifica la Joint Com mission, una respuesta adecuada a un suceso centinela (u otros sucesos de seguridad importantes) implica: ■ Una respuesta formalizada del equipo que estabiliza a la paciente, comunica el suceso a la paciente y a la familia y proporciona apoyo a la familia, así como al personal implicado en el suceso. ■ La comunicación de la dirección del equipo. ■ Una investigación inmediata. ■ La realización de un análisis sistemático exhaustivo para identificar los factores causales y contribuyentes. ■ La aplicación de acciones correctivas contundentes derivadas de los factores causales y contribuyentes iden tificados que eliminen o controlen peligros o vulnerabi lidades del sistema y den lugar a una mejora sostenible a lo largo del tiempo. ■ Un calendario para la aplicación de medidas correctivas. ■ La mejora sistemática (Sentinel Event Policy). El ACR es un tipo de investigación creado para determi nar las causas directas e indirectas de un suceso, accidente o incidente; estudia todos los modos y cadenas de causalidad posibles para brindar al equipo de investigación las áreas a mejorar. Los planes de acción correctiva se diseñan tras el ACR para abordar cada sospecha de causalidad. Por lo general, un ACR debe contextualizar un error individual dentro de un sistema; es decir, los errores individuales, a menos que se traten de actos de conducta imprudente, pue den atribuirse por lo regular a la debilidad del sistema que le rodea. Un individuo aún puede ser considerado respon sable dentro de este marco de cultura justa; sin embargo, a menos que se adopte un abordaje en el que el error indi vidual pueda mitigarse en el diseño de un sistema seguro a su alrededor, es probable que se repita el mismo suceso. Queda fuera del alcance de este capítulo revisar los ele mentos clave del ACR; no obstante, existen textos pri marios definitivos y exhaustivos sobre el tema de la Joint Commission y el Institute for Healthcare Improvement. 36,37

de notificación de sucesos que incluye la posibilidad de notificar acontecimientos a los gestores y directivos, así como una opción para la notificación anónima. En lo que se refiere específicamente a la obstetricia, el personal debe tener claro qué sucesos deben notificarse al sistema y, en lo que se refiere en particular a la monitorización fetal y el parto, estos factores suelen incluir un Apgar inferior a 7 a los 5 min, gasometría arterial del cordón inferior a 7.0, dis tocia de hombros, muerte fetal intraparto e ingreso impre visto en la UCIN después de las 36 semanas de gestación. Sin embargo, estos sucesos son solo la punta del iceberg en cuanto a lo que puede y debe notificarse en una unidad de obstetricia, ya que los «cuasiaccidentes» en los que una latencia no alcanzó o dañó a una paciente son muy útiles para mitigar el riesgo en una unidad, sobre todo si se ven con frecuencia o en un patrón. Por este motivo, la dirección de la unidad debe fomentar una cultura de denuncia salu dable que recompense las denuncias de sucesos, en especial por «cuasiaccidentes», en lugar de considerarlas un cas tigo, una represalia o una acusación. Esto es especialmente cierto en los casos de posibles lagunas o desviaciones en las buenas prácticas de monitorización fetal, en los que los daños pueden ser catastróficos. Los cuasiaccidentes pueden ayudar a un equipo directivo a diseñar de forma proactiva intervenciones con el fin de evitar que vuelvan a producirse daños; además, estas situaciones pueden ser estimulantes oportunidades didácticas para «rondas de seguimiento» interdisciplinarias para el debate departamental. En general, los sucesos notificados a la dirección deben clasificarse como complicaciones conocidas , sucesos no relacionados con la seguridad , cuasisucesos o sucesos graves (hay sistemas de clasificación formales, como el del Healthcare Performance Improvement Group, que ahora forma parte de Press Ganey 32 ). El uso de un sistema de cla sificación claro y validado puede permitir la recopilación de datos y orientar al equipo directivo hacia los siguientes pasos requeridos para la revisión del suceso. Por ejemplo, un suceso grave puede dar lugar un ACR formal o un aná lisis de la causa aparente. Un cuasiaccidente puede iniciar una revisión breve y menos formal por parte de un equipo de investigación, dirigido por un director de unidad o un coordinador de seguridad del paciente. En una serie de cuasiaccidentes similares, sería adecuado iniciar una revi sión de mayor grado y más formal, como un análisis de la causa aparente. No obstante, sin un sistema de clasifica ción, este tipo de decisiones y acuerdos serían imposibles. Los criterios de elaboración de informes para organi zaciones externas dependen de las normas estatales y de las organizaciones acreditadoras. La muerte imprevista de un neonato de término, en cualquier tipo de embarazo, se con sidera un suceso centinela para su notificación por la Joint Commission (Sentinel Event Policy). 33 Asimismo, la muerte o la lesión grave de un neonato asociada al parto o al traba jo de parto en un embarazo de bajo riesgo se considera un

Programa de divulgación formal Un suceso grave, en el que una desviación de una norma de práctica aceptada genera daños a un paciente, no se resuelve solo cuando se completa la investigación; se apli can planes de acción incluso con la confirmación de que un plan de acción se mantiene. La resolución solo se pro duce cuando se cierra el círculo con el paciente y su familia. Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.