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Sección VII Manejo de la vía aérea por los servicios médicos de urgencia

SECUENCIA DE VÍA AÉREA RÁPIDA La SVAR emplea la misma preparación y secuencia de medicación que la SIR, con la colocación intencionada y planificada de un DEG sin ningún intento de IET. 40 La SVAR es una alternativa atractiva a la SIR cuando el tiempo es limitado o en circunstancias que requieren establecer con rapidez una vía aérea avan zada en un espacio confinado o ergonómicamente limitado, como en una aeronave. Un reciente análisis retrospectivo de un gran conjunto nacional de eventos prehospitalarios de manejo avanzado de la vía aérea indica que la colocación del DEG tiene una mayor tasa de éxito en el primer paso que la IET en todos los grupos de edad. 41 Se ha visto que el éxito del primer paso del DEG durante la SVAR oscila entre el 76% y el 91%, mientras que las tasas generales de éxito de la SVAR oscilan entre el 84% y el 100%. 42-44 Cabe desta car que muchos de estos intentos de éxito de la SVAR se produjeron durante el transporte terrestre o aéreo y a pesar de los factores predictivos de dificultad, como las precauciones para la columna cervical. Algunos profesionales pueden mostrarse desconfiados al colocar un DEG en lugar de un TET por suponer que el manguito del TET ofrece una protección mucho mejor contra la broncoaspiración que un DEG. Curiosamente, no se ha constatado que las tasas de broncoaspiración y neumonía asociadas a la ventilación tras una IET prehospitalaria sean estadísticamente diferentes de las de la colocación de un DEG prehospitalario, oscilan entre el 8% y el 41% y es probable que reflejen una alta incidencia de broncoaspiración antes del tratamiento de la vía aérea. 12,45-49 En el contexto específico de la SVAR, se han notificado tasas de broncoaspiración tan bajas como del 9% en el contexto del transporte médico aéreo y del 3% en el contexto hospitalario. 42,50 A medida que los diseños de los DEG siguen evolucionando, con más tamaños disponibles, mejor sellado gástrico e inclusión de canales para facilitar la descompresión gástrica, es razonable creer que estas tasas de broncoaspiración pueden mejorar. 42,51,52 A medida que la evidencia sigue aumentando a su favor, la SVAR es una opción razonable de MVAFF para los sistemas locales y que los directores médicos deben considerar. La SVAR podría ser la única técnica de MVAFF empleada o una alternativa a la SIR/SID a utilizar en circunstancias específicas. Los pacientes seleccionados para SVAR no deben tener indicadores importantes de fracaso de DEG según la mnemotecnia RODS ( véase cap. 2). Aunque la tasa de éxito de la oxigenación con un DEG es muy alta, nunca es del 100% en el mundo real. La SVAR no debe servir para evitar la formación amplia del personal sanitario o para evitar la necesidad de disponer de recursos suficientes en el lugar antes del procedimiento. También debe existir un plan claro en caso de fracaso en la oxigenación, ya que la ventila ción con mascarilla rara vez tiene éxito cuando la ventilación con DEG no lo tiene. Esto puede significar utilizar la IET como «técnica de rescate» o pasar directamente al AFC. VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL El uso prehospitalario de la VNIPP ahora es rutinario, sobre todo en pacientes con hipoxemia y dificultad respiratoria por sospecha de edema pulmonar, neumonía o enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( fig. 32-2 ). Un área de controversia parece ser el nivel adecuado de licencia para emplear con seguri dad esta tecnología. La National Association of EMS Physicians ha respaldado recientemente el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure ) por parte de los técnicos de urgencias médicas y estamos de acuerdo con esta postura. Los productos específicamente diseñados para el ámbito prehospitalario son muy sencillos y los médicos de SVB son los que menos opciones tienen para intervenir en estas condiciones. También cabe destacar que millones de personas en todo el mundo duermen cada noche con CPAP en sus hogares. Otra área de controversia sin bibliografía significativa que ofrezca orientación es el uso de la CPAP en pacientes con alteración del estado mental. A pesar de las antiguas directrices en sentido contrario, nuestra opinión y experiencia es que la CPAP puede aplicarse de forma segura a determinados pacientes con alteración del estado mental en el contexto prehospitalario cuando otras opciones son limitadas, siempre que los médicos atiendan y supervisen de manera constante al paciente mientras se sitúan lo su ficientemente cerca como para retirar de inmediato la mascarilla en caso de vómito.

CAPACITACIÓN INICIAL Y MANTENIMIENTO DE LAS COMPETENCIAS

Los estudios sobre el comportamiento humano y la forma en la que aprendemos muestran que las habilidades que requieren memoria muscular y toma de decisiones en entornos bajo presión se benefi cian de un cierto grado de formación basado en la repetición. 53-55 Esto se aplica tanto a la IET como a los dispositivos extraglóticos, en los que la familiaridad y la experiencia reducen el estrés del médico, dismi nuyen las complicaciones y aumentan el éxito del procedimiento. Sin embargo, hay poco consenso sobre

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