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Capítulo 32 Controversias en el manejo de la vía aérea en los servicios médicos de urgencia 363

Algunas instituciones también han desarrollado estrategias como la SVAR para reducir el tiempo del procedimiento y facilitar el MVAFF durante el transporte, lo que en algunos casos puede evitar la necesidad de prolongar el tiempo de presencia en el lugar. 28 En última instancia, los médicos de asistencia en el lugar de los hechos deben tomar una decisión muy compleja dentro del marco proporcionado por las políticas y las directrices de la institución. En un paciente sin una vía aérea funcional, el beneficio de una intervención más inmediata para permitir una oxigenación y ventilación adecuadas supera sin duda cualquier exigencia de traslado rápido, a menos que estas puedan conseguirse simultáneamente de forma segura. Por otro lado, en un paciente con una enfermedad o lesión para la que existe un tratamiento específico urgente solo disponible en el ámbito hospitalario y cuyas vías respiratorias funcionan pero con riesgo de broncoaspiración, el riesgo relativo frente al beneficio de los retrasos en el traslado para asegurar una vía respiratoria es mucho menos claro. NÚMERO DE PROFESIONALES No se ha estudiado el número ideal o mínimo de profesionales necesarios para realizar con seguridad un procedimiento de MVAFF complicado en el contexto prehospitalario u hospitalario. Está claro que la for mación y la experiencia de los profesionales es tan importante como su número, pero el que un profesio nal solo realice un procedimiento de MVAFF en la parte trasera de una ambulancia en movimiento está repleto de problemas. Añadir dos o tres asistentes con una formación mínima puede ayudar a delegar tareas específicas como la ventilación con mascarilla, pero sigue exigiendo que el jefe de equipo super vise las acciones de todos y no proporciona un sistema de controles y equilibrios. Este escenario solo debe dejarse en manos de los profesionales prehospitalarios más experimentados. Algunos sistemas requieren tres paramédicos para cualquier procedimiento de MVAFF, pero eso es un lujo que pocos sistemas de SMU pueden permitirse. 14 Creemos que debe haber al menos dos médicos calificados presentes que sean «plenamente competentes» en la aplicación segura de MVAFF para permitir la colaboración, el desafío adecuado y la intercambiabilidad. Los profesionales adicionales pueden mejorar aún más la eficacia y la seguridad si cuentan con la formación adecuada en sus funciones. En general, los SMU tienden a cen trarse en la formación de los médicos principales, pero debería hacerse más hincapié en la formación de asistentes adecuados para la vía aérea en tareas como la ejecución de listas de verificación, la observación de monitores, la restricción del movimiento espinal en línea con la tracción mandibular, la asistencia con un bougie y la manipulación laríngea externa. VÍAS AÉREAS PEDIÁTRICAS INVASIVAS En los Estados Unidos, un escaso 1.5% de los servicios de urgencias médicas que atienden a niños re quieren un tratamiento invasivo de la vía aérea, aunque los pacientes pediátricos representan solo el 10% de todos los traslados de los servicios de urgencias médicas. 9,29,30 Del mismo modo, en el Reino Unido se ha reconocido que es probable que un paramédico atienda un PCEH pediátrico solo cada 12 años. Esto crea un evento clásico de alto riesgo pero muy baja frecuencia, que ha puesto la intubación pediátrica prehospitalaria en el punto de mira. El único ensayo prospectivo, seudoaleatorizado y controlado sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea pediátrica se remonta a mediados de la década de 1990 y no en contró diferencias importantes entre la VBM y la IET. 31 Es posible que la posterior disponibilidad pre hospitalaria de la videolaringoscopia, la capnografía teleespiratoria de forma de onda continua y la SIR puedan conducir a resultados diferentes 20 años después. 32,33 Sin embargo, la introducción de los DEG en tamaños pediátricos ha sido el mayor impulso para el cambio. Se ha mostrado que el éxito en el primer paso de la colocación de un DEG en los pacientes pediátricos supera el éxito en el primer paso de la IET, que sabemos que es aún más difícil cuanto más joven es el paciente. 9,32,33,34,35 Además, el éxito del primer paso de la colocación del DEG en los pacientes pediá tricos parece ser similar al de los adultos, porque el uso general del DEG por parte de los SMU sigue aumentando. 36,37 Muchas jurisdicciones de los Estados Unidos y Europa han eliminado por completo la intubación pediátrica del ámbito general de la práctica paramédica. Apoyamos este abordaje de la VBM y el DEG para el paro cardíaco pediátrico. La SIR pediátrica es una situación completamente diferente, en la que existen menos datos. Los sistemas de SMU que decidan seguir realizando intubaciones pediá tricas deben hacer un seguimiento cuidadoso de su éxito, complicaciones y resultados, y deben contar con procesos que garanticen la seguridad del paciente. Los programas que han notificado resultados superiores en la intubación por lo general también describen la utilización de procedimientos quirúr gicos establecidos y algoritmos de tratamiento, el uso de recursos cognitivos como tarjetas de referencia y listas de verificación, sesiones de formación con simulación programadas regularmente y un número predeterminado de intubaciones en vivo al año. 32,33,38,39

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