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Sección VII Manejo de la vía aérea por los servicios médicos de urgencia

de cada procedimiento, la madurez de los clínicos prehospitalarios para centrarse en formas de optimizar el éxito del primer paso y el compromiso de utilizar DEG representarían las mejores prácticas. Además, un presupuesto suficiente para la capnografía continua, ventiladores portátiles y tecnología de videola ringoscopia (VL) haría del MVAFF prehospitalario el más seguro para los pacientes. SECUENCIA DE INTUBACIÓN DIFERIDA La SID consiste en proporcionar «sedación de procedimiento» para facilitar el «procedimiento» de preoxigenación en un paciente con hipoxemia, agitado e incapaz de colaborar. 25,26 La SID se ha descrito como la administración lenta de una dosis disociativa de ketamina que quizás no afecte negativamente el impulso respiratorio ni los reflejos de la vía aérea, pero que permitirá una preoxigenación adecuada con una mascarilla o ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP). 25 Una vez que mejora la oxi genación, se reanuda la secuencia y se administra un fármaco paralizante para facilitar la intubación. 25 Esta técnica mostró en un inicio su eficacia en un pequeño estudio multicéntrico, prospectivo y observacional ( n = 62 ) en el que participaron profesionales de la vía aérea altamente calificados en el contexto hospita lario y debe realizarse con precaución. 25 Los informes publicados sobre el uso extrahospitalario de la SID son escasos y no han restringido su uso en los pacientes con hipoxia, como se pretendía en un principio. Jarvis y cols. administraron la SID a todos los pacientes sometidos a MVAFF prehospitalario para prevenir la hipoxia. Aplicaron un conjunto clínico estricto centrado intencionadamente en la colocación en posición óptima del paciente, la oxigenación apneica con cánula nasal a velocidad de lavado, la admi nistración de ketamina (2 mg/kg) i.v., seguida de ventilación con mascarilla con una válvula de presión positiva teleespiratoria (PEEP, positive end-expiratory pressure ) y flujo de oxígeno a velocidad de lavado. 14 Si con estos esfuerzos no se conseguía una SpO 2 > 94%, no se realizaban intentos de intubación y, en su lugar, se colocaba un DEG o se continuaban las ventilaciones con bolsa-válvula-mascarilla (BVM). El uso de la SID de esta forma, y la atención estricta a los objetivos de saturación, se asoció a tasas notablemente inferiores de hipoxia periintubación (SpO 2 < 90%). Waack y cols. describieron retrospectivamente la SID de 40 pacientes por paramédicos de vuelo de cuidados intensivos capacitados rigurosamente en Australia. 26 Se administró ketamina a 1.5 mg/kg i.v. a pacientes que cumplían las indicaciones para la SIR pero estaban agitados hasta el punto de limitar los esfuerzos de preoxigenación. A pesar de la agitación, la saturación media de oxígeno era del 98% antes de la intervención. Tras la administración de ketamina, se suministró a los pacientes oxígeno de alto flujo mediante BVM sola o en combinación con cánula nasal. Tras 3 min de preoxigenación, se aplicó un paralizante y se continuó con el resto del procedimiento de SIR. La saturación de oxígeno aumentó al 100% y todos los pacientes fueron intubados con éxito, con una tasa de éxito en el primer paso del 85%. Sedar a los pacientes en estado crítico que están a punto de descompensarse puede causar una mayor afectación respiratoria o broncoaspiración. Aunque es poco frecuente, se ha asociado un breve período de apnea a la administración i.v. rápida de ketamina. 25-27 Debido al escaso número de pacientes en la lite ratura existente, aún no se conoce la tasa real de complicaciones con la SID. Dado que los riesgos de desatura ción son altos, creemos que la SID tiene un papel en el MVAFF prehospitalario para pacientes que no pueden ser oxigenados adecuadamente. El uso rutinario de la SID para prevenir la desaturación en pacientes que actualmente cumplen los objetivos de oxigenación puede ser razonable, pero está menos establecido. TIEMPO EN LA ESCENA En la atención de urgencias extrahospitalarias, siempre hay que encontrar un equilibrio entre proporcionar una atención enfocada en el paciente en el lugar de los hechos y el traslado inmediato a la atención definitiva con tratamientos adicionales en el camino. Esto es especialmente cierto en el caso del MVAFF, en el que el procedimiento en sí puede durar bastante tiempo y es más difícil estando en movimiento o en espacios reducidos de aeronaves; además, hay pocas pruebas que muestren mejores resultados para los pacientes. Por fortuna, nos hemos alejado de frases basadas en dogmas como «quédate y actúa» o «recoge y corre» para adoptar un abordaje calculado que tenga en cuenta las pruebas, el estado y la ubicación de cada pa ciente, las preferencias locales y las capacidades del equipo de atención en el lugar de los hechos. Es importante tener en cuenta cuánto tiempo se tarda en realizar un procedimiento de MVAFF completo. Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos por Jarvis y cols. encontró un promedio de tiempo en el lugar de los hechos de 42 min para los pacientes sometidos a MVAFF, mientras que un estu dio médico aéreo de Australia encontró tiempos en la escena de más de 1 h. Estos estudios recuerdan que el término «rápida» en la «secuencia de intubación rápida» se refiere a una serie de pasos realizados en «sucesión rápida» y no a un procedimiento en general rápido. 14 Con la práctica y la formación, las prác ticas individuales pueden racionalizarse para reducir al mínimo los retrasos en la escena, pero el proce dimiento de MVAFF nunca debe llegar hasta el punto de poner en peligro la seguridad del paciente.

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