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Capítulo 32 Controversias en el manejo de la vía aérea en los servicios médicos de urgencia 361

Figura 32-1. Procedimiento prehospitalario simulado de vía aérea facilitado por medicamentos con videolaringoscopia. Obsérvese el uso de la capnografía de forma de onda continua y presión positiva al final de la espiración.

una de las áreas más controvertidas en todos los SMU, debido a la preocupación por la seguridad y a la escasez de datos que muestren una mejoría del pronóstico en los pacientes ( fig. 32-1 ). A esto hay que añadir una gran variación en los protocolos, la terminología, las opciones de medicación, las poblaciones de pacientes objetivo, la capacitación inicial y continua requerida y la verificación de la competencia en los procedimientos. 13 Esta amplia variabilidad no solo genera confusión entre los médicos y los directores médicos, sino que probablemente también limita la comparación equitativa de las prácticas de manejo de la vía aérea entre los distintos organismos dentro de los estudios de investigación multijurisdiccionales. Aunque es cierto que el MVAFF puede mejorar las probabilidades de éxito en el primer paso al colocar un tubo endotraqueal (TET) o DEG, no vuelve posible una vía aérea imposible. 14-17 Dado que el MVAFF se emplea, por definición, en los pacientes que respiran espontáneamente, el riesgo de quitar al paciente su impulso respiratorio intrínseco y no poder sustituirlo es real. La relación entre los riesgos asociados al MVAFF y la recompensa de mejorar el pronóstico de los pacientes es muy variable en la literatura actual. Los estudios iniciales sobre SIR prehospitalaria se cen traron en gran medida en el tratamiento de pacientes con lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves. Un artículo de referencia publicado en San Diego en el 2003 mostró inicialmente que los pacien tes que recibieron SIR prehospitalaria tras un traumatismo craneoencefálico, con una puntuación en la escala de coma de Glasgow igual o inferior a 8, presentaban peores resultados y una mayor mortalidad que los pacientes de control emparejados. 18 Un análisis posterior en el que se utilizó oximetría de pulso y capnografía de registro casi continuo reveló desaturación en más de la mitad de los pacientes, muchos de los cuales tenían saturaciones aceptables antes de la SIR. 19 Otros análisis indicaron que los peores resultados y el aumento de la mortalidad estaban fuertemente asociados a la hipocapnia resultante de la hiperventilación y a eventos de desaturación profunda (SpO 2 < 70%). 20 En consecuencia, los pacientes atendidos por equipos prehospitalarios capaces de monitorizar el ETCO 2 y ajustar los parámetros del ventilador portátil según la necesidad parecían tener mejores resultados. 21 Si bien se ha mostrado que el desarrollo y la aplicación más recientes de un conjunto de cuidados clínicos integrales reducen las tasas de eventos adversos como la hipoxia periintubación, el costo asociado al mantenimiento de dichos programas representa una inversión enorme. 14,21 Por ello, no todos los siste mas de SMU podrán implementar, apoyar o mantener un programa de MVAFF de calidad. El pro grama de MVAFF no debe considerarse un requisito para ninguno o todos los médicos; algunos sistemas limitan la participación a médicos, paramédicos superiores o personal de operaciones especiales. 22-24 Los sistemas que deciden incluir el MVAFF en su ámbito de actuación deben sopesar la evidencia y fac tores locales como los tiempos de traslado, el volumen de procedimientos y las tasas de éxito. Cualquier sistema que considere o emplee el MVAFF prehospitalario por parte de personal no médico debe contar con una supervisión médica comprometida y de apoyo, así como con una comunidad médica local de ayuda, que incluya anestesiólogos dispuestos y capaces de ofrecer oportunidades para el mantenimiento de habilidades en el quirófano. Un programa de formación inicial sólido y adecuado para garantizar el éxito, un proceso de mejora continua de la calidad que incluya la revisión del 100% de los historiales

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