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Sección VII Manejo de la vía aérea por los servicios médicos de urgencia

probabilidad de encontrarse con una indicación es mayor y otras opciones y recursos para el manejo de la vía aérea son más limitados. Para los pacientes adultos, el peso de la evidencia favorece la cricotirotomía quirúrgica abierta sobre otras técnicas en términos de tasas de éxito, complicaciones y tiempo del procedimiento. 3 La asistencia hospitalaria ha abandonado en gran medida el acceso quirúrgico de tipo Seldinger. La National Asso ciation of Emergency Physicians de los Estados Unidos hace ahora la misma recomendación. 4 A pesar de ello, hay muchas jurisdicciones que siguen restringiendo la cricotirotomía quirúrgica en la práctica prehospitalaria por parte de quienes no son médicos. La segunda mejor opción es un abordaje percutáneo que permite la colocación del catéter sobre una aguja, utilizando un dilatador integral, o con la técnica de Seldinger. No existen pruebas sistemáticas de que un abordaje percutáneo sea mejor que otro. 5-7 El abordaje menos deseable en los adultos es la cricotirotomía con aguja pura. En los niños, definidos de forma variable como los menores de 8 a 12 años de edad, la única opción para el AFC es la aguja. La ventilación a través de una cricotirotomía con aguja se realiza mejor con insuflación a chorro, pero a menudo no se dispone de ella. La cricotirotomía pediátrica con aguja es un procedimiento prehospitalario poco frecuente (47 procedimientos notificados en 950 000 encuentros), y se dispone de po cos datos sobre tasas de éxito, complicaciones o resultados. 8,9 Es probable que se realicen al final de la re animación, cuando ya es poco probable obtener buenos resultados o en casos de cuerpos extraños distales, en los que es probable que falle cualquier ventilación. Por estas razones, algunas jurisdicciones han optado por no mantener ningún medio de AFC en el ámbito de la práctica de los médicos prehospitalarios y centrarse en su lugar en el manejo de la vía aérea mediante soporte vital básico (SVB) y traslado rápido. El paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) es la indicación más frecuente de tratamiento invasivo de la vía aé rea en muchos SMU. La intubación endotraqueal (IET) fue la estrategia predominante durante muchos años. Uno de los primeros estudios importantes en cuestionar este abordaje fue el ensayo canadiense Ontario Prehospital Advanced Life Support . Las pruebas disponibles actualmente indican mejores resultados para los pacientes con paro cardíaco hipertrófico tratados solo con ventilación con bolsa-mascarilla (VBM) que con intubación o vías aéreas extraglóticas. Estos resultados pueden ser confundidos por los pacientes que tuvie ron un retorno temprano de la circulación espontánea, un grupo de pacientes con una excelente probabili dad de supervivencia. 10 No obstante, algunos investigadores han observado incluso mejores resultados en los pacientes que habían recibido VBM como técnica de rescate tras el fracaso de una vía aérea invasiva. Aún no sabemos si esto refleja algo intrínsecamente perjudicial de las vías aéreas invasivas en el PCEH o quizá que facilitan la sobreventilación en comparación con la VBM, que sabemos influye en el mal pronóstico. 11 Por el momento, la principal cuestión de investigación sobre el manejo prehospitalario de la vía aé rea en caso de PCEH sigue siendo el papel de la intubación frente a las vías aéreas extraglóticas. Dos grandes ensayos internacionales recientes, aleatorizados y controlados, nos han ayudado a responder a esta pregunta. Un grupo de proyectos multicéntricos de los Estados Unidos asignó aleatoriamente a más de 3000 pacientes en PCEH a manejo de la vía aérea con IET o con el tubo laríngeo King (King-LT ® ). 12 El éxito en el primer paso fue del 51.6% con la intubación y del 90.3% con el King-LT ® . Tanto la supervivencia a las 72 h como el estado neurológico al alta mejoraron en los pacientes tratados con el King-LT ® . Un proyecto de investiga ción multicéntrico en el grupo del Reino Unido asignó aleatoriamente a casi 9300 pacientes con PCEH a ma nejo de la vía aérea con IET o con i-Gel ® . El manejo de la vía aérea tuvo éxito en dos intentos (no se informó del primer intento) en el 79% de las intubaciones y en el 87.4% de los dispositivos extraglóticos (DEG). 13 Los resultados funcionales favorables no fueron diferentes entre ambos grupos a los 30 días. Curiosamente, las tasas de broncoaspiración no fueron diferentes entre los pacientes tratados con DEG o intubación en ninguno de estos ensayos, lo que indica que muchos pacientes habían aspirado antes del manejo de la vía aérea o que estos DEG proporcionan una protección comparable contra la broncoaspiración en el PCEH. Los estilos de práctica para el manejo de la vía aérea en el PCEH siguen siendo muy variables. Creemos que las pruebas actuales favorecen la VBM o el DEG como estrategia predeterminada. Sigue siendo razo nable que las instituciones o jurisdicciones permitan la intubación a los médicos calificados, pero la capaci tación debe centrarse en no interrumpir las compresiones y pasar pronto a una estrategia alterna si falla la intubación. Independientemente de la estrategia de la vía aérea, es fundamental evitar la sobreventilación. MANEJO DE LA VÍA AÉREA FACILITADO POR FÁRMACOS El manejo de la vía aérea facilitado por fármacos (MVAFF), ya sea la secuencia de intubación rápida (SIR), la secuencia de intubación diferida (SID) o la secuencia de vía aérea rápida (SVAR), sigue siendo ESTRATEGIAS DE LA VÍA AÉREA PARA PARO CARDÍACO EXTRAHOSPITALARIO

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