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Capítulo 31 Manejo de la vía aérea difícil y fallida en los servicios médicos de urgencia 353

vía aérea se aplican igual de bien en el contexto prehospitalario que en el hospitalario. En los SMU, sin embargo, aconsejamos ampliar la mnemotecnia LEMON para convertirla en «LEMONS», con la «S» de «saturación y situación». Los factores situacionales que deben tenerse en cuenta incluyen los peligros inme diatos, el personal, el equipo, las limitaciones de recursos, las consideraciones ambientales, las limitaciones en el acceso del paciente, la colocación en posición del paciente, el modo de transporte previsto y el tiempo de traslado. Por ejemplo, un paciente delgado con edentulismo sin indicadores anatómicos de dificultad puede llegar a ser muy difícil de manejar cuando está atrapado en un vehículo por la noche con una tempe ratura ambiente de –20 °C y nieve. Una saturación de oxígeno baja indica una falta de reserva de oxígeno y de tiempo de apnea segura, lo que limita el tiempo disponible para un intento de intubación seguro. Recientemente, se ha prestado mucha más atención a los factores fisiológicos críticos que pueden causar daños al paciente si no se abordan antes del manejo avanzado de la vía aérea en cualquier contexto. Estos incluyen hipotensión, hipoxemia, hipovolemia, acidosis, insuficiencia cardíaca derecha y un estado hiperdinámico con aumento del consumo de oxígeno, todos los cuales pueden recordarse utilizando la mnemotecnia CRASH, como se trata en el capítulo 3. ENIGMAS ANTES DE LA LLEGADA AL HOSPITAL Aunque las medidas básicas de la vía aérea nunca deben esperar, los médicos prehospitalarios tienen la opción única de aplazar el tratamiento definitivo de la vía aérea hasta la llegada a un servicio de urgencias (SU), siempre que se pueda lograr una oxigenación y ventilación eficaces por cualquier otro medio. Por lo tanto, además de las indicaciones tradicionales para la intubación y la consideración del tiempo, debe tenerse en cuenta la pregunta «¿es mejor para este paciente el manejo de la vía aérea ahora o retrasarlo hasta la lle gada al hospital?». En algunos casos, puede aumentarse el margen de seguridad transportando al paciente a un centro hospitalario adecuado antes de emplear maniobras avanzadas de la vía aérea (p. ej., secuencia de intubación rápida [SIR]). En otros casos, como las lesiones por inhalación o la anafilaxia, los pacientes pueden obtener mejores resultados si se tratan precozmente, cuando tienen más reservas o antes de que avance el proceso de la enfermedad. Dados estos factores, la decisión de comenzar el manejo invasivo de la vía aérea es compleja y debe tomarse caso por caso, con especial atención a la evaluación de los factores predictivos de dificultad, así como al estado fisiológico de cada paciente. También es importante sopesar el grado de destreza personal como posible ventaja o desventaja en cada caso. ¿CUÁNDO ES MEJOR ESPERAR? Aunque esta pregunta debe plantearse en todos los casos de urgencia de la vía aérea, es muy importante en el contexto prehospitalario. Consideremos los dos casos siguientes, cada uno con un tiempo de traslado previsto de 15 min a un centro receptor adecuado: • Hombre de 40 años de edad y 80 kg con colapso repentino, hemiparesia izquierda de reciente aparición, escala de coma de Glasgow de 6, hipertensión marcada, ausencia de reflejo de deglución, pero patrón respiratorio normal con saturaciones de O 2 del 99% y un CO 2 nasal teleespiratorio de 40. • Hombre de 40 años y 80 kg rescatado de un incendio doméstico, con empeoramiento del estridor y evidencia de quemaduras en las vías respiratorias superiores. Saturación de O 2 del 93% con mascarilla con reservorio y agitación progresiva. Ambos pacientes tienen indicaciones claras para asegurar la vía aérea, aunque el proceso de decisión para quien lleva a cabo el manejo de la vía aérea prehospitalaria, en particular con respecto a la urgencia, debería ser bastante diferente. En el primer caso, si el paciente no empeora más, la evaluación de los costos y los posibles beneficios indica que lo mejor sería aplazar la intubación hasta el SU. Esto permitiría practicar una SIR más controlada con recursos de reserva adicionales. En este caso, el estado de oxigenación y ventilación del paciente es adecuado. Aunque este paciente presenta un claro riesgo de broncoaspi ración, el beneficio de un traslado rápido a un centro donde pueda iniciarse inmediatamente el tratamiento de un posible accidente cerebrovascular quizás supere el riesgo de broncoaspiración. El ma nejo cuidadoso de la vía aérea con la colocación en posición, la succión y VBM (según la indicación) probablemente será suficiente para proporcionar la oxigenación necesaria. Como muestra este ejemplo,

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