Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

310 Sección V / Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/no intervencionistas

X. ENTREVISTA MOTIVACIONAL Los pacientes con dolor crónico pueden presentarse al tratamiento más motivados para participar en tratamientos pasivos dirigidos a reducir sus síntomas que en for- mas activas de tratamiento, como aprender nuevas estrategias de afrontamiento o ejercicio. Si los pacientes ven su dolor como un problema estrictamente médico sin ningún factor psicosocial o conductual asociado, serán comprensiblemente ambivalentes o resistentes a participar en la terapia conductual y aprender dife- rentes formas de afrontar su dolor. Los profesionales médicos y de salud mental deben estar preparados para atender a los pacientes en su etapa actual y trabajar con paciencia para desarrollar objetivos terapéuticos compartidos. La EM ofrece un marco para ayudar a los pacientes resistentes o ambivalen- tes a progresar hacia un cambio de comportamiento saludable y una mejor auto- gestión de los síntomas. La EM es un estilo de asesoramiento directivo y centrado en el paciente que apoya el cambio de comportamiento al ayudar a los pacientes a explorar y resolver sus ambivalencias. 40 Originalmente, se desarrolló como una intervención para los trastornos por abuso de sustancias, pero se ha aplicado a otros problemas médicos y de salud mental que a menudo coexisten con el dolor crónico, como la ansiedad, la depresión, el TEPT y la obesidad. En estudios de EM para pacientes con dolor crónico, se demostró que la EM combinada con ejercicio reduce el dolor; mejora la autoe cacia, la ansiedad, la felicidad y la movilidad; 41 ayuda a los pacientes a cumplir con los programas de ejercicio; 42 y es e caz para disminuir el riesgo de abuso de opioides recetados y mejorar la autoe cacia, la motivación para cambiar y la depresión. 21 La EM trabaja con varios supuestos clave con respecto a cómo las personas progresan hacia los cambios de comportamiento. La motivación es un estado de disposición al cambio que ¥uctúa de un momento a otro y de una situación a otra, y no es un rasgo de carácter jo e innato. La motivación se debe, al menos en parte, a las interacciones interpersonales y, en consecuencia, se puede in¥uir en ella mediante un asesoramiento e caz. Un estilo confrontativo del médico producirá resistencia, mientras que es más probable que una postura empática provoque respuestas de automotivación y cree condiciones para el cambio. La EM da por sentado que la ambivalencia al cambio es normal y esperable, y que es el papel del médico explorar y ayudar a resolver estos sentimientos en competencia. 31 Un terapeuta que utiliza la EM adapta su intervención al nivel de motivación actual del paciente. Por ejemplo, el entrenamiento de habilidades de relajación puede ser una intervención e caz para un paciente que está preparado para aprender nue- vas habilidades de afrontamiento, pero es ine caz para un paciente que se resiste activamente a las intervenciones conductuales. La EM tiene cuatro principios rectores que el terapeuta aporta a las interac- ciones con el paciente: empatía, desarrollo de discrepancias, resistencia y apoyo a la autoe cacia. Adoptar una postura empática hacia los pacientes signi ca expre- sar activamente comprensión y aceptación de sus perspectivas. Esto es necesario para crear una relación en la que los pacientes puedan comenzar a considerar el cambio. Los médicos buscan crear consciencia sobre la discrepancia entre el com- portamiento actual del paciente (que puede incluir evitar el trabajo por temor al aumento del dolor) y la forma en la que el paciente le gustaría que fuera su vida (una carrera productiva y satisfactoria). En la EM, el médico debe esforzarse por abstenerse de argumentar directamente a favor del cambio, ya que tal abordaje incita al paciente a argumentar en contra del cambio, reduciendo así su proba- bilidad. Por el contrario, los médicos intentan evitar cualquier resistencia que se desarrolle en la sesión y cambiar sus enfoques según sea necesario para evitar discusiones improductivas y mantener alianzas con sus pacientes. Por último, el médico tiene como objetivo crear y apoyar la autoe cacia, que, como se discutió antes, es un factor clave para crear resultados positivos. En la EM, los terapeutas intentan provocar y reforzar el «discurso de cam- bio» del paciente, que se re ere simplemente a cualquier declaración que re¥eje la SAMPLE