Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

Capítulo 26 / Tratamientos conductuales del dolor crónico 311

posibilidad de cambio. Los ejemplos de pacientes con dolor crónico pueden incluir el deseo de cambiar («Me gustaría aprender mejores estrategias para controlar mi dolor»), la capacidad para realizar cambios («Podría ir al gimnasio y encontrar un momento para hacer ejercicio»), razones para el cambio («Debo reducir mis medicamentos porque realmente me están obnubilando») o su compromiso con el cambio («Practicaré mi meditación tres veces esta semana»). Cualquier forma de hablar sobre el cambio aumenta la probabilidad de que ocurra un cambio. 43 Las estrategias para provocar el cambio de diálogo pueden incluir involu- crar al paciente en una conversación sobre sus valores y motivaciones, así como la identi cación de metas alcanzables a corto plazo. Otra técnica es hacer que los pacientes cali quen la importancia del cambio, su con anza en su capacidad para cambiar y su disposición para cambiar en una escala de 1 a 10, con preguntas de seguimiento como «¿Por qué eligió ese número y no menos?» y «¿Qué se necesita- ría para subir un número?». Las respuestas a estas preguntas representan formas de hablar de cambio para resaltar y examinar. Explorar un equilibrio decisorio es otra estrategia, en la que se le pide al paciente que enumere los pros y contras de hacer un cambio o permanecer en el mismo lugar. Si los pacientes están conside- rando reducir sus dosis de medicamentos opioides, podrían identi car la mejoría de la energía, la función cognitiva y el estado de ánimo que potencialmente resul- tará de una reducción de los fármacos y estar más dispuestos a intentar tal cam- bio. Las desventajas identi cadas de reducir sus medicamentos, como la falta de con anza en la capacidad para afrontar el dolor y la ansiedad, también pueden ser objetivos para el entrenamiento de habilidades, las estrategias de afrontamiento del dolor y el manejo de la ansiedad. XI. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS A FUTURO El dolor crónico es un cuadro biopsicosocial complejo con un impacto económico y de salud pública signi cativo. Abordar este problema estrictamente desde una perspectiva biomédica ha tenido efectos adversos para los pacientes y para la sociedad, siendo la epidemia de opioides recetados la década anterior y los pri- meros años de esta quizá el ejemplo más visible. A los pacientes con dolor crónico se les debe ofrecer constantemente tratamientos sin opioides y sin medicamentos que puedan ayudarlos a mantener su calidad de vida y su función. Si bien se ha demostrado que las intervenciones conductuales descritas en este capítulo son bene ciosas, muchos pacientes no pueden acceder a ellas debido a múltiples fac- tores, incluyendo los límites en la cobertura del seguro, falta de conocimiento del paciente, disponibilidad limitada de profesionales de salud mental capacitados en el tratamiento del dolor crónico y falta de conocimiento médico. Además de una mayor difusión del conocimiento a los profesionales de la salud mental, el uso de la telemedicina para los servicios para el dolor, incluida la salud conductual, ha demostrado ser promisorio para mejorar el acceso a la atención y los resultados. 44 Cabe esperar que, con una mejor cobertura de seguro de estos servicios, los tra- tamientos conductuales se vuelvan más accesibles. La aplicación más amplia de las técnicas que se han analizado puede representar un rayo de esperanza para la medicina del dolor en los Estados Unidos. Referencias 1. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Pre- vention, Care, Education and Research . Washington, DC: e National Academies Press; 2011. 2. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. MMWR Recomm Rep . 2016;65(1):1-49. 3. Fordyce WE, Fowler RS Jr, Lehmann JF, DeLateur BJ. Some implications of learning in problems of chronic pain. J Chronic Dis . 1968;21(3):179-190. SAMPLE