Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

Capítulo 26 / Tratamientos conductuales del dolor crónico 309

pensamiento» antes de un pensamiento que no ayuda, o decir un alegre «gracias, mente» después de un pensamiento que no ayuda. Otros dos procesos de consciencia plena en la TAC son mantener el con- tacto con el momento presente y cultivar un sentido del yo como contexto. En contraste con estar fusionados con pensamientos sobre el pasado («Solía poder correr 5 kilómetros») o el futuro («Nunca volveré a trabajar»), se enseña a los pacientes estrategias como enfocarse en sus cinco sentidos en varios puntos a lo largo del día o participar en actividades diarias de rutina (p. ej., lavar platos) con plena consciencia de sus sentidos. Cuando un paciente se fusiona con un sentido rígido de identidad personal, conocido como «yo como contenido» (p. ej., «soy un trabajador de la construcción; no quiero hacer ninguna otra cosa»), las interven- ciones que crean un sentido del yo como contexto conducen a comportamientos más ¥exibles, como la búsqueda de formas alternativas de trabajo o formación. Los ejemplos incluyen ejercicios de consciencia plena que enfatizan la sensación de un observador continuo de la propia experiencia, así como metáforas como que la mente es como el cielo y las nubes, con el cielo representando al yo observador que siempre está ahí en el fondo y las nubes representando los pensamientos, emo- ciones y sensaciones físicas que van y vienen constantemente. 36 Los pacientes que han luchado contra el dolor crónico durante muchos años a menudo han gastado cantidades excesivas de tiempo y energía en la reducción del dolor hasta el punto de perder de vista otros factores que podrían ser deter- minantes de la calidad de vida. La TAC incluye un fuerte enfoque en el proceso de aclaración de valores. Se escogen valores y cualidades de acción deseados y direc- ciones de vida, como ser un padre amoroso o un amigo comprensivo. Con frecuen- cia, los pacientes son guiados a través de un ejercicio que les pide que identi quen valores en dominios clave de la vida (p. ej., laboral y social), clasi quen la impor- tancia relativa de cada dominio para ellos y cali quen la coherencia con la que han estado viviendo ese valor en el pasado mes. 36 Este proceso crea una discrepancia entre lo que el paciente valora y cómo vive actualmente, lo que puede aumentar la motivación para trabajar hacia sus metas. La acción comprometida es el proceso nal de la TAC, mediante el cual los pacientes están dispuestos a ir en consonancia con sus valores de manera cons- tante mientras utilizan las habilidades de aceptación y consciencia plena para sortear cualquier posible obstáculo para la acción. Implica un proceso de esta- blecimiento de metas similar al mencionado en la sección de condicionamiento operante, pero con una conexión continua con los otros cinco procesos de TAC. Es posible enseñar a los pacientes una metáfora clásica de la TAC, «Pasajeros en el autobús», 35 para que se enfoquen en la acción comprometida, así como en los valores, la aceptación y la distensión. Se les pide que se imaginen conduciendo un autobús hacia sus valores y objetivos, incluso cuando haya «pasajeros» difíciles, como el dolor y la ansiedad, en lugar de detener el autobús a un lado de la carretera o pelear cada vez que los pasajeros molestan. El objetivo de la TAC es ayudar a los pacientes a aceptar y dejar de pelear con sus pasajeros, permitiéndoles así mante- ner su atención en sus valores y metas en el camino por delante. La TAC para el dolor crónico ha demostrado una e cacia similar a la TCC. Una revisión sistemática de 10 ensayos controlados aleatorizados sobre la TAC para el dolor concluyó que este método llevó a una reducción en la intensidad del dolor, el ausentismo por enfermedad y la discapacidad por dolor; mejoró la función física, la depresión y la ansiedad; y aumentó la satisfacción con la vida. 37 Solo ha habido un estudio publicado que comparó la TCC con la TAC en pacientes con dolor crónico, y ambos grupos mostraron mejorías similares en la función, el estado de ánimo y la ansiedad, y los participantes de la TAC expresaron una mayor satisfacción con la atención. 38 Una fortaleza de la TAC es que de ne claramente los procesos que moderan los resultados terapéuticos, lo que ofrece un camino a seguir para re nar y mejorar los tratamientos. 39 SAMPLE