Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

Capítulo 26 / Tratamientos conductuales del dolor crónico 305

una lesión que está sufriendo el cuerpo. A través de este proceso, los pacientes aprenden a dejar de temer al «dolor» y a persistir en las tareas, incluso en su pre- sencia. El abordaje de condicionamiento operante puede tener éxito en entornos grupales en los que un equipo de médicos ofrece refuerzo junto con otros pacien- tes que están logrando un progreso similar, aunque los principios y las intervencio-

nes también se aplican al tratamiento individual. VII. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Poco después de la aplicación inicial del modelo operante al dolor crónico, los avances en el campo de la salud mental, sobre todo la terapia cognitiva, y las mejoras en la comprensión de la percepción del dolor llevaron al desarrollo de la TCC para el dolor crónico. La TCC se basa en la conceptualización de que el dolor y el deterioro funcional asociado están in¥uidos no solo por la patología física del paciente, sino también por su estado emocional, pensamientos sobre su dolor y sus respuestas conductuales al dolor. La TCC proporciona educación y estrategias de afrontamiento adaptativas destinadas a mejorar la función, reducir el dolor y mejorar el estado de ánimo y la angustia. Los protocolos de la TCC frente al dolor varían en la combinación especí ca de intervenciones incluidas, pero comparten la misma conceptualización cognitivo-conductual del paciente. Un curso de TCC puede incluir algunos o todos los siguientes: establecimiento de metas; psicoedu- cación sobre el dolor, la relajación y las estrategias de control del estrés; ritmo de actividad (o actividad basada en cuotas); e intervenciones cognitivas para abor- dar pensamientos, creencias y actitudes de mala adaptación y mejorar la angus- tia emocional. La TCC ofrece a los pacientes psicoeducación sobre el dolor en una varie- dad de factores que in¥uyen en la percepción del dolor, lo que puede servir como introducción y justi cación para el tratamiento y como una forma de comenzar a cambiar las perspectivas de los pacientes sobre sus síntomas dolorosos. La teoría de la compuerta del dolor 24 (y los principios posteriores de la neuroplasticidad) brinda a los pacientes la idea de que su percepción del dolor no está determinada únicamente por las señales que se envían desde el sitio que duele hasta la médula espinal y el cerebro, sino también por la información que proviene del cerebro hacia la médula espinal. La teoría establece que hay «compuertas» a lo largo de la médula espinal que ampli can la señal de dolor cuando se abren o que atenúan la señal de dolor cuando se cierran. Se pueden ofrecer al paciente ejemplos de esta teoría para que los discuta, como el de los soldados que resultan heridos en batalla y apenas notan dolor debido a su intensa concentración en la tarea en cuestión pero que, una vez que regresan a un lugar seguro, repentinamente se dan cuenta de un dolor signi cativo. El médico puede enfatizar que la teoría de la compuerta no a rma que todo el dolor sea psicógeno, sino que el dolor es un fenómeno complejo que tiene lugar en el sistema nervioso y está bajo la in¥uencia de una variedad de factores, incluyendo físicos, cognitivos, emocionales, conductuales y sociales. 25 El médico invita al paciente a hacer un inventario de los factores que contribuyen con su dolor a n de identi car los objetivos terapéuticos. Se enseña a los pacientes que pensamientos especí cos sobre el dolor, como el catastro smo o la atención excesiva, contribuyen a su intensidad, al igual que los estados emocionales como tristeza, ansiedad, miedo, estrés e ira. Por otro lado, cuando la atención se enfoca fuera del cuerpo en una actividad atractiva, la per- cepción del dolor puede disminuir signi cativamente o detenerse por completo sin ningún cambio en la siopatología. Los pensamientos que re¥ejan la autoe - cacia, como que el dolor sea manejable o saber que hay una manera de afrontarlo, también pueden disminuir la percepción del dolor; lo mismo ocurre con los esta- dos emocionales positivos y la relajación. Los factores del comportamiento, como el nivel de actividad y los hábitos de salud (dieta, peso, sueño, tabaco u otras dro- gas), también in¥uyen en los niveles de dolor. Por último, se enseña a los pacien- tes que los factores sociales también desempeñan un papel en la percepción del dolor. Tener un apoyo mínimo o amigos y familiares sobreprotectores y enfocados SAMPLE