Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

304 Sección V / Alternativas terapéuticas: abordajes no farmacológicos/no intervencionistas

indebido» (p. ej., tomar una dosis adicional cuando el dolor se agrava) hasta la «automedicación» (p. ej., intentar inconscientemente tratar un trastorno del estado de ánimo con analgésicos) o un trastorno por consumo de opioides, todos los cuales requieren diferentes intervenciones de los médicos tratantes. Se ha demostrado que la EM, que se presenta más adelante en este capítulo, es e caz para disminuir el riesgo de abuso de opioides recetados y mejorar la autoe cacia,

la motivación para cambiar y la depresión. 21 VI. TERAPIA CONDUCTUAL OPERANTE

Las intervenciones conductuales para el dolor crónico se remontan a unos 50 años, y las intervenciones de estos primeros métodos todavía son aplicables en la actua- lidad. Wilbert Fordyce presentó la aplicación del condicionamiento operante al dolor crónico en su libro Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness . 22 Fordyce propuso una visión radicalmente diferente del tratamiento del dolor, optando por analizar y tratar el dolor como un conjunto de conductas en lugar de síntomas, lo que permite un análisis de los reforzadores ambientales tanto del comportamiento ante el dolor (p. ej., hacer muecas o acostarse) como del buen comportamiento. Por ejemplo, si el cónyuge de un paciente ofrece afecto adicional (refuerzo positivo) o alivio de las tareas domésticas indeseables (refuerzo negativo) en respuesta a sus conductas ante el dolor, estas conductas continuarán, lo que provocará un aumento del dolor y la discapacidad. Por otro lado, si un cónyuge refuerza la acti- vidad continua independientemente del dolor, es más probable que el paciente permanezca funcional y se adapte mejor a su estado de dolor. El tratamiento tiene como objetivo cambiar estas contingencias del entorno para reforzar las conduc- tas positivas (p. ej., por parte de los médicos, otros pacientes y la familia) y no refor- zar las conductas negativas ante el dolor, lo que lleva a su eliminación. El establecimiento de metas es un primer paso importante en un abordaje operante, y las metas son de naturaleza idealmente funcional («caminar durante 1 h sin parar») en lugar de enfocarse en los síntomas («reducir mi dolor de un 6 a un 2»). Los objetivos deben estar vinculados de alguna manera con los valores y la motivación del paciente para asegurar que sean intrínsecamente reforzadores. Para maximizar el resultado terapéutico, los objetivos también deben ser especí- cos («salir a cenar una vez por semana») en lugar de generales («ver a mis ami- gos con más frecuencia»), realistas en lugar de excesivos y de tiempo limitado en lugar de abiertos. Una vez que se establecen los objetivos, se guía a los pacientes para que aumenten gradualmente su función física a lo largo del tratamiento mediante la creación de programas de actividades con base en cuotas, en los que se compro- meten a aumentar la cantidad de actividades en función de objetivos numéricos (p. ej., la cantidad de minutos en una bicicleta estática). Se les indica que cumplan con la cuota, y no la excedan, independientemente del estado de sus síntomas dolorosos. De este modo, los pacientes aprenden a basar su actividad en objeti- vos numéricos en lugar de en síntomas dolorosos y de acuerdo con su ritmo de una forma más adaptativa. Se ha demostrado que el ejercicio con base en cuotas reduce el dolor, la discapacidad y el miedo al movimiento en los pacientes con dolor crónico. 23 En un abordaje operante, se instruye a la familia y los amigos del paciente sobre el programa y los principios subyacentes, y se les capacita para reforzar cualquiera de los bene cios funcionales y para interrumpir el ofrecimiento de ali- vio de las tareas diarias del paciente y la atención excesiva a sus quejas sobre el dolor. Los pacientes también reciben instrucciones de tomar sus analgésicos en un horario establecido en lugar de por razón necesaria en respuesta al dolor, lo que disminuye la probabilidad de que los medicamentos se conviertan en reforzado- res negativos de las quejas o comportamientos relacionados con el dolor. Durante el tratamiento, se brinda información sobre la diferencia entre «dolor» y «daño», estableciendo que «dolor» se re ere a cualquier sensación que pueda experi- mentarse y resolverse y «daño» representa una sensación de dolor que indica SAMPLE