Brenner. Manual de manejo del dolor, 4ed

Capítulo 26 / Tratamientos conductuales del dolor crónico 303

con el aumento del dolor, la angustia y la discapacidad y, por lo tanto, son objeti- vos para la intervención: 1) dolor catastró co, que implica enfocarse en el dolor y tener pensamientos negativos sobre los síntomas dolorosos o el estado de salud actuales o futuros; 2) ansiedad y miedo relacionados con el dolor, que a menudo se asocian con conductas de evitación excesivas; 9 y 3) desamparo aprendido, que se mani esta cuando los pacientes dejan de esforzarse por reducir su dolor y mejo- rar su función después de una exposición repetida a un dolor del que se considera imposible escapar. Otros cuatro factores contribuyen a aliviar el dolor, la angustia y la discapacidad y, a menudo, son objetivos terapéuticos: 1) autoe cacia, es decir, la creencia de una persona en su capacidad para actuar y lograr una meta deter- minada; 2) disposición para el cambio, derivada de las etapas del modelo de cam- bio, 10 mediante la cual un paciente se vuelve dispuesto a participar activamente en respuestas nuevas y más adaptativas para su dolor; 3) estrategias de afrontamiento del dolor, esto es, actitudes proactivas, intencionales y enfocadas en el problema que ayudan a los pacientes a vivir con el dolor y otros retos; y 4) aceptación, es decir, una actitud de apertura y receptividad hacia el dolor, descrita en términos conductuales como formada por dos partes: participación en la actividad (parti- cipar en actividades signi cativas incluso en presencia de dolor) y disposición al dolor (suspender los esfuerzos para escapar o evitar el dolor si no son útiles o si inter eren con las actividades de la vida). Además, hay varios problemas de conducta que tienen un impacto signi ca- tivo sobre el dolor y la discapacidad y, en consecuencia, también deben evaluarse y tratarse, sobre todo el insomnio, la obesidad y el consumo de tabaco. Hasta el 88% de los pacientes con dolor crónico presentan trastornos del sueño. 11 Esto puede deberse a un dolor no controlado, un trastorno del sueño subyacente (como la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas) o insomnio psico siológico. Algunos de estos problemas pueden haber sido previos al cuadro doloroso y haber contribuido con el desarrollo del dolor crónico. El tratamiento de los trastornos del sueño subyacentes, ya sea mediante intervenciones del comportamiento o la derivación a un médico del sueño, mejorará los resultados del tratamiento del dolor. 11 Tanto la TCC como la TAC se han aplicado al insomnio y pueden incor- porarse a los tratamientos para el dolor crónico que se tratan más adelante en este capítulo. 12,13 El exceso de peso también tiene un impacto negativo en el dolor musculoesquelético. 14 Las intervenciones conductuales para bajar de peso combi- nadas con asesoramiento nutricional y programas de ejercicio deben considerarse como parte del plan terapéutico en estos casos. Por último, se ha demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar dolor crónico y se asocia con un aumento del dolor, alteraciones del estado de ánimo y una mayor discapacidad. 15-17 Por lo tanto, debe recomendarse dejar de fumar a todos los pacientes con dolor crónico. Las intervenciones conductuales, con o sin asistencia con medicamentos, deben incluirse en un plan terapéutico integral. Una vez más, tanto la TCC como la TAC se han aplicado para dejar de fumar y pueden incorporarse al tratamiento. V. INTERVENCIÓN CONDUCTUAL PARA PACIENTES QUE UTILIZAN MEDICAMENTOS OPIOIDES A menudo, los profesionales conductuales desempeñan un papel importante en la evaluación y el seguimiento de un paciente con riesgo de abuso o mal uso de opioides, así como para brindar intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicación. Una evaluación del riesgo de opioides incluye una valoración completa del dolor psicosocial, que incluye antecedentes de abuso de sustan- cias y cualquier comportamiento aberrante previo con respecto a la medicación, así como medidas estandarizadas de riesgo de abuso de opioides (p. ej., Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised [SOAPP-R], 18 Current Opioid Misuse Measure [COMM] 19 y la Opioid Risk Tool [ORT]). 20 Las razones por las que un paciente utiliza medicamentos de una manera diferente a la prescrita varían ampliamente y merecen una consideración cuidadosa, que van desde el «uso SAMPLE