Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

minérgicas hacia la corteza prefrontal provoca la alteración de la fun- ción del sistema límbico y prefrontal, lo que da origen a los síntomas positivos y negativos y a los trastornos neurocognitivos observados en pacientes con esquizofrenia. En el contexto de las hipótesis sobre los circuitos neuronales que relacionan la corteza prefrontal y el sistema límbico, son particularmen- te interesantes los estudios que muestran una relación entre las anoma- lías morfológicas hipocámpicas y los trastornos en el metabolismo o la función de la corteza prefrontal, o ambos. Los datos procedentes de es- tudios con técnicas de diagnóstico por la imagen en personas indican que la producción de los síntomas psicóticos positivos subyace en la disfunción del circuito talamocortical cingular anterior de los núcleos basales, mientras que en la disfunción del circuito prefrontal dorsolate- ral subyace la producción de los síntomas negativos o deficitarios prima- rios y permanentes. Existe una base neural para las funciones cognitivas que están alteradas en los pacientes con esquizofrenia. La observación de la relación entre la afectación del funcionamiento de la memoria de trabajo, la disfunción de la integridad neuronal prefrontal, la alteración de la corteza parietal inferior, cingular y prefrontal, y la insuficiencia de circulación sanguínea hipocámpica confirma la alteración del circuito neural de la memoria de trabajo normal en pacientes con esquizofrenia. La afectación de este circuito, como mínimo para las alucinaciones au- ditivas, se ha comprobado en varios estudios funcionales con técnicas de imagen que comparan los pacientes con alucinaciones y sin ellas. Virus, neurotoxicidad y neuroinflamación. Las investigaciones que se han llevado a cabo de forma más precisa y han buscado datos sobre las infecciones virales neurotóxicas en la esquizofrenia han obte- nido resultados negativos. Sin embargo, como se ha señalado, los datos epidemiológicos indirectos apoyan un papel viral. No obstante, la inca- pacidad para detectar datos genéticos de una infección vírica reduce la importancia de todos los datos circunstanciales. Algunos datos apoyan la posible presencia de anticuerpos cerebrales autoinmunitarios; sin em- bargo, el proceso fisiopatológico, en caso de que exista, probablemente solo explique un subgrupo de la población con esquizofrenia. La hipótesis de la neurotoxicidad sugiere que la psicosis puede ser tóxica, y que es el aumento asociado de los niveles de estrés y el corti- sol lo que ocasiona cambios cerebrales. Además, el consumo de toxinas exógenas como el cannabis y el alcohol puede contribuir aún más. Asi- mismo, hay alguna evidencia de que los medicamentos antipsicóticos también podrían contribuir. Sin embargo, como se describe a continua- ción, la falta de evidencia de la neurodegeneración es un argumento en contra de este proceso. Muchos estudios han sugerido que la neuroinflamación tiene un pa- pel en la patogenia de la esquizofrenia. La esquizofrenia y ciertas enfer- medades autoinmunes presentan características clínicas, epidemiológi- cas y genéticas superpuestas. Además, al menos un subconjunto de pacientes con esquizofrenia tiene hallazgos de laboratorio que indican activación inmunitaria. Estos hallazgos pueden ser particularmente prominentes en pacientes con cambios cerebrales estructurales, aunque estos resultados son inconsistentes. Varios estudios de asociación del genoma completo han encontrado genes implicados que regulan la respuesta inmunitaria, en particular la región del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex ) y genes específicos involucrados en la poda sináptica, lo que proporciona más apoyo a la hipótesis del neuro- desarrollo, que se analiza a continuación.

Tampoco especifica cuáles son las vías de la dopamina en el cerebro que están implicadas. Históricamente, los modelos de esquizofrenia sugirieron que las disfunciones en la vía mesolímbica eran responsa- bles de los síntomas positivos de la esquizofrenia. Esto se debió a varias observaciones, incluido el hecho de que las convulsiones y los tumores en estas regiones producían síntomas similares a los de la esquizofre- nia. Además, las anfetaminas, que pueden inducir psicosis, parecían afectar al núcleo accumbens y los antipsicóticos inyectados en esta zona parecían revertir este efecto. Sin embargo, investigaciones posteriores sugieren que el cuerpo es- triado (que generalmente se piensa que está involucrado en la función motora) tiene un papel importante. Así lo sugieren las pruebas de neu- roimagen funcional, que encontraron que las diferencias más significa- tivas en la función de la dopamina de pacientes con esquizofrenia esta- ban en el cuerpo estriado dorsal y las proyecciones asociadas. Esta relación también es válida para las personas con alto riesgo de esquizo- frenia. Esta área tiene un papel integrador y las disfunciones en esta zona podrían explicar las deficiencias asociativas que ocurren en la es- quizofrenia. Además, al tener un papel vital en la formación de hábitos, se puede abogar por un modelo de psicosis como un tipo de pensamien- to habitual o rígido, en el que una persona tiene dificultades para consi- derar explicaciones alternativas de una experiencia. Serotonina. Las hipótesis actuales plantean que el exceso de seroto- nina es la causa de los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. La fuerte actividad antagonista de la serotonina de la clo- zapina y otros antipsicóticos de segunda generación, unida a la eficacia real de la clozapina para reducir los síntomas positivos en los pacientes crónicos, ha dado validez a esta teoría. GABA. Basándose en los resultados que muestran que algunos pa- cientes con esquizofrenia presentan una pérdida de neuronas GABAér- gicas en el hipocampo, se ha considerado que el ácido γ -aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor, está implicado en la fisiopatolo- gía de la esquizofrenia. El GABA tiene un efector regulador de la activi- dad de la dopamina, y la pérdida de neuronas GABAérgicas inhibidoras podría provocar la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas. Neuropéptidos. Los neuropéptidos, como la sustancia P y la neu- rotensina, se localizan con los neurotransmisores catecolamina e indo- lamina, e influyen en la acción de estos. La modificación de los meca- nismos de los neuropéptidos podría facilitar, inhibir o alterar el modelo de activación de estos sistemas neuronales. Glutamato. El glutamato también es de interés, ya que la ingesta de fenciclidina (un antagonista del glutamato) produce un síndrome agudo parecido a este trastorno. Las hipótesis propuestas sobre el glutamato son la hiperactividad, la hipoactividad y la neurotoxicidad que provoca. Acetilcolina y nicotina. Como se ha señalado, algunos estudios su- gieren deficiencias en los receptores muscarínicos y nicotínicos. Estos receptores desempeñan un papel en la regulación de los sistemas neu- rotransmisores implicados en la cognición, que se ve afectada en la es- quizofrenia. Circuitos neuronales (hipótesis de la desconexión). Se ha pro- ducido una evolución gradual desde la definición de la esquizofrenia como un trastorno que afecta a distintas zonas del cerebro hasta una perspectiva que la ve como una alteración de los circuitos neuronales. Por ejemplo, como se ha mencionado, los núcleos basales y el cerebelo están conectados de manera recíproca a los lóbulos frontales, y las ano- malías de la función del lóbulo frontal observadas en algunos estudios con técnicas de diagnóstico por la imagen pueden deberse a la afecta- ción del área más que de los propios lóbulos frontales. También existe la hipótesis de que una lesión de desarrollo temprano de las vías dopa-

Cada vez hay más evidencia que sugiere que la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo. Es probable que la esquizo- frenia sea un trastorno del neurodesarrollo, donde la estructura neuro- nal estándar no se desarrolla de forma correcta. Previamente, los inves- tigadores especularon que este podría ser el caso, basándose en la observación de que muchos pacientes que desarrollaron esquizofrenia en la edad adulta temprana tuvieron discapacidades motoras y cogniti- SAMPLE