Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

ret Mahler y Paul Federn se concentraron en las distorsiones de la relación madre e hijo, y Harry Stack Sullivan vio la esquizofrenia como una perturbación en las relaciones interpersonales. Para Sullivan, la es- quizofrenia es un método adaptativo utilizado para evitar el pánico, el terror y la desintegración del sentido del yo. La fuente de la ansiedad patológica proviene de los diversos traumas experienciales acumulati- vos durante el desarrollo. el modelo de deficiencia de las relaciones objetales en la esquizofrenia . La teoría de las relaciones de objeto postula que las relaciones con otras personas son «incorporadas» y aplicadas a nuevas relaciones. Se puede abordar el desafío de las nuevas relaciones basándose en los modelos internos que se han recogido de las relaciones pasadas. En el caso de la esquizofrenia, este proceso normal se ve interrumpido, presumiblemente debido a errores en el neurodesarrollo que afectan a los filtros que inter- pretan la información del entorno. Por lo tanto, los elementos que se recopilan están distorsionados e incompletos, y se interpretan como pe- ligrosos y amenazadores. Como resultado, el paciente evita las relacio- nes, por lo que tiene menos posibilidades de experiencias correctivas. La realidad se vuelve aterradora y la reacción es crear una realidad alterna- tiva a través del pensamiento psicótico. Esta teoría tiene la ventaja de explicar los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia. También apunta a posibles trata- mientos. Por ejemplo, el trabajo del terapeuta es proporcionar experien- cias positivas que el paciente pueda incorporar para corregir su visión distorsionada del mundo. A pesar del modelo teórico, todos los abordajes psicodinámicos se basan en la premisa de que los síntomas psicóticos en la esquizofrenia tienen un significado. Los pacientes, por ejemplo, después de sentir he- rida su autoestima, pueden tener delirios de grandeza. Del mismo modo, todas las teorías reconocen que las relaciones humanas pueden ser ate- rradoras para las personas con esquizofrenia. Aunque la investigación sobre la eficacia teórica de la psicoterapia en la esquizofrenia muestra resultados variados, las personas interesadas que ofrecen compasión y un refugio para el confuso mundo de una persona con esquizofrenia deben ser el pilar de cualquier plan de tratamiento general. Los estudios con seguimiento a largo plazo revelan que, probablemente, aquellos pa- cientes que entierran los episodios psicóticos no se beneficiarán de la psicoterapia exploratoria, pero aquellos que tienen la capacidad de inte- grar la experiencia psicótica en sus vidas se podrán beneficiar de algu- nos métodos orientados a la introspección. Existe un nuevo interés por la utilización de la psicoterapia personal a largo plazo en el tratamiento de la esquizofrenia, especialmente cuando se combina con fármacos. Teorías del aprendizaje. Según los teóricos del aprendizaje, los niños que acaban padeciendo esquizofrenia aprenden reacciones irra- cionales y maneras de pensar imitando a sus padres, que tienen sus propios problemas afectivos. En la teoría del aprendizaje, las relaciones interpersonales deficientes de las personas con esquizofrenia se desa- rrollan debido a las carencias de los modelos que han de seguir durante su infancia. Bibliografía Barnes TR. A rating scale for drug-induced akathisia. Br J Psychiatry . 1989;154: 672–676. Bearden CE, Forsyth JK. The many roads to psychosis: Recent advances in understan- ding risk and mechanisms. F1000Res . 2018;7:F1000 Faculty Rev-1883. Braff D, Stone C, Callaway E, Geyer M, Glick I, Bali L. Prestimulus effects on human startle reflex in normals and schizophrenics. Psychophysiology . 1978;15(4): 339–343. Bramon E, Murray RM. A plausible model of schizophrenia must incorporate psycho- logical and social, as well as neuro developmental, risk factors. Dialogues Clin Neurosci . 2001;3(4):243–256.

vas cuando eran más jóvenes. Además, como se ha discutido, las com- plicaciones obstétricas son un factor de riesgo de esquizofrenia. Es más, para muchos pacientes con esquizofrenia, los déficits cognitivos no se deterioran significativamente después del inicio del padecimien- to. La evidencia incluye la falta de gliosis encontrada en los cerebros de los pacientes con esquizofrenia, así como ninguna evidencia consisten- te de neurodegeneración, lo que sugiere que las deficiencias significati- vas no se deben a la muerte celular sino a la falta de un crecimiento celular adecuado. Además, muchos de los genes implicados en la esqui- zofrenia tienen una expresión relativamente más alta antes del naci- miento y es probable que estén implicados en el desarrollo temprano del cerebro. Algunos de los genes pueden incluso afectar a la placenta, haciéndola más sensible al estrés ambiental. Como se ha señalado, una de las asociaciones genéticas más sólidas encontradas hasta la fecha para la esquizofrenia ha sido con variacio- nes en el MHC. Estos genes, en particular los alelos C4, están involu- crados en la poda sináptica durante los períodos críticos de desarrollo, que ocurren durante la adolescencia y la edad adulta, y pueden explicar por qué los síntomas de esquizofrenia solo se manifiestan durante este período. Es probable que la esquizofrenia involucremúltiples disfuncio- nes en varios niveles. Se sabe por pacientes neurológicos que su- fren diversas lesiones focales que las lesiones que causan alucinaciones a menudo se encuentran en las redes asociadas con ese sistema sensorial; por tanto, las alucinaciones visuales están asociadas con lesiones occipi- tales, así como con otras áreas a lo largo de la vía visual, como el cuerpo estriado y el tálamo. De la misma manera, las alucinaciones auditivas pueden ser causadas por lesiones en la corteza auditiva, el hipocampo, la amígdala o el tálamo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con estas lesiones focales retienen la percepción y reconocen sus alucinaciones como lo que son. Las lesiones en las redes corticoestriatales pueden cau- sar pérdida de percepción y las disfunciones relacionadas con la dopami- na en esta red probablemente explican las creencias delirantes sobre las alucinaciones y otros pensamientos desordenados. Aún así, otros circui- tos están involucrados en la reacción afectiva a estas experiencias anó- malas. De esta forma, es probable que los síntomas de la esquizofrenia se deban a múltiples disfunciones a lo largo de varias redes. Este abordaje para entender la esquizofrenia ayuda a explicar por qué los antipsicóticos son solo parcialmente útiles para el tratamiento. Al nor- malizar la disfunción de la dopamina, los antipsicóticos disminuyen la señalización de dopamina demasiado alta en el cuerpo estriado asociati- vo y reducen los síntomas psicóticos asociados con el trastorno. Sin em- bargo, actúan solo en este circuito en particular y, por lo tanto, tienen poco efecto sobre los síntomas negativos y cognitivos del trastorno. Teorías psicosociales Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, probablemente sea análoga a las enfermedades de otros órganos (p. ej., infartos de miocar- dio, diabetes) cuya evolución está afectada por el estrés psicosocial. Por lo tanto, los médicos deberían tener en cuenta tanto los factores psico- sociales como los biológicos que afectan a la esquizofrenia. El trastorno afecta a cada paciente de forma singular, y cada uno tiene una naturaleza psicológica única. Aunque muchas de las teorías psicodinámicas sobre la patogenia de la esquizofrenia parecen estar pa- sadas de moda, las observaciones clínicas perceptivas pueden ayudar a los médicos actuales a comprender cómo la enfermedad puede afectar a la mente del paciente. Teorías psicoanalíticas. Sigmund Freud planteó que la esquizofre- nia era el resultado de fijaciones del desarrollo que se producían antes que aquellas que acababan desarrollando neurosis. Estas fijaciones pro- vocan defectos en el desarrollo del yo, y Freud planteó que dichos de- fectos contribuían a provocar los síntomas de la esquizofrenia. Marga-

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