Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

Terapia cognitivo-conductual. Se ha empleado en los pacientes con esquizofrenia para mejorar las distorsiones cognitivas, reducir la distracción y corregir los errores de juicio. Este método ha permitido mejorar los delirios y las alucinaciones en algunos pacientes. Los pa- cientes que pueden obtener provecho de estos métodos suelen ser en cierta medida conscientes de su trastorno, y los médicos suelen utilizar este abordaje después de tratar un episodio psicótico agudo. El aborda- je generalmente incorpora reestructuración cognitiva, automonitoriza- ción y habilidades de afrontamiento de forma gradual. Aunque al me- nos un estudio controlado aleatorio mostró un beneficio de la terapia cognitivo-conductual como único tratamiento, la mayoría de los exper- tos la recomiendan en combinación con un tratamiento antipsicótico. Entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en ha- bilidades sociales, también llamado terapia de habilidades conductuales, puede ser de útil para un paciente. Además de los síntomas psicóticos observados en los pacientes con esquizofrenia, existen otros síntomas apreciables que afectan a la relación del paciente con otras personas, como la ausencia de contacto visual, el aumento de latencia de las res- puestas, muecas faciales extrañas, carencia de espontaneidad en situa- ciones sociales y una percepción imprecisa o la ausencia de percepción de las emociones de otras personas. El entrenamiento en habilidades conductuales aborda estos comportamientos mediante el uso de vídeos de otras personas y del propio paciente, los juegos de rol y la asignación de trabajos en casa para practicar las habilidades específicas. Se ha de- mostrado, mediante la medición de las necesidades de internamiento, que el entrenamiento en habilidades sociales reduce las tasas de recaída. Psicoterapia de grupo. La psicoterapia de grupo para los pacientes con esquizofrenia puede ayudar a mejorar el funcionamiento social y dis- minuir los síntomas negativos; generalmente se enfoca en planes, proble- mas y relaciones de la vida real. Los grupos pueden estar centrados en el comportamiento, en la psicodinámica o en la introspección, o concentrar- se en actividades de apoyo. Algunos investigadores albergan dudas sobre la validez de la interpretación dinámica y el tratamiento introspectivo aplicados a los típicos pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la psi- coterapia de grupo es eficaz para reducir el aislamiento social, aumentar el sentimiento de cohesión y facilitar la confrontación con la realidad de los pacientes con esquizofrenia. Los grupos que aplican métodos de apo- yo parecen ser los más eficaces para las personas con esquizofrenia. Psicoterapia familiar. La terapia familiar puede ser un comple- mento importante del tratamiento y reduce las tasas de recaída y rehospitalización en comparación con los pacientes que reciben aten- ción estándar. Dicha terapia suele incluir abordajes prácticos como la psicoeducación y el entrenamiento para la resolución de problemas. Dado que los pacientes con esquizofrenia suelen recibir el alta en un estado de remisión parcial, la familia a menudo dispone de una sesión de psicoterapia familiar breve pero intensiva (que puede llegar a ser diaria). Este tipo de psicoterapia debe centrarse en la situación inme- diata, e incluir la identificación y la evitación de situaciones potencial- mente problemáticas. Cuando surgen problemas con el paciente en el seno de la familia, el objetivo del tratamiento debe ser la resolución rápida del problema. Con la intención de ayudar, los miembros de la familia del paciente suelen animar al familiar con esquizofrenia a retomar las actividades dia- rias con demasiada rapidez, tanto por ignorancia del trastorno como por la negación de su gravedad. Sin desalentar en demasía a la familia y al paciente, los psicoterapeutas deben ayudarles a comprender la esquizo- frenia y aprender sobre ella, y fomentar que hablen sobre el episodio psicótico y los acontecimientos que lo desencadenaron. Si se ignora el episodio psicótico, cosa que suele ocurrir, aumenta la vergüenza que se siente por este y se impide explotar la proximidad del episodio para com- prenderlo mejor. Los síntomas psicóticos con mucha frecuencia asustan a los miembros de la familia, y el hecho de hablar abiertamente con el psi-

quiatra y con el familiar con esquizofrenia tranquiliza a todas las partes. Más adelante, los psicoterapeutas pueden centrar la psicoterapia familiar en aplicar estrategias de amplio espectro dirigidas a reducir y tratar el estrés y a la reintegración gradual del enfermo en las actividades diarias. Los psicoterapeutas deben controlar la intensidad emocional de las sesiones familiares con los pacientes con esquizofrenia. La expresión ex- cesiva de emociones durante una sesión puede deteriorar el proceso de recuperación del paciente y eliminar las posibilidades de éxito de la psi- coterapia familiar posterior. Se ha comprobado en varios estudios que la psicoterapia familiar es especialmente eficaz para reducir las recaídas. Manejo del paciente y tratamiento comunitario intensivo. Debido a que hay una gran diversidad de profesionales con competen- cias especializadas, como psiquiatras, trabajadores sociales y terapeu- tas ocupacionales, entre otros, que están implicados en un programa terapéutico, resulta de gran utilidad disponer de una persona que esté al tanto de todas las fuerzas que actúan sobre el paciente. El gestor del seguimiento garantiza que todos los métodos estén coordinados y que el paciente acuda a las citas y cumpla los programas terapéuticos; pue- de realizar visitas domiciliarias, e incluso acompañar al paciente a tra- bajar. El éxito del programa depende de la formación, la capacitación y la competencia de cada gestor, que varían según el profesional. Lo más importante es mantener una pequeña cantidad de casos (menos de 20 casos por profesional), lo que puede ser un desafío para los sistemas sobrecargados y con fondos insuficientes. El programa de tratamiento comunitario intensivo fue desarrollado inicialmente en la década de 1970 por varios investigadores de Madison (Wisconsin) para atender a las necesidades de las personas con trastornos mentales crónicos. Un equipo multidisciplinario recibe la asignación de un paciente (un gestor de seguimiento y coordinación de casos, un psi- quiatra, un profesional de enfermería, médicos generales y varios profe- sionales de otras áreas). El equipo asume una carga asistencial fija y se ocupa de todos los servicios que el paciente necesita en cada momento y lugar durante las 24 h del día y todos los días de la semana. Esta interven- ción es móvil e intensiva y ofrece tratamiento, rehabilitación y activida- des de apoyo, como la entrega de fármacos a domicilio, el seguimiento de la salud física y mental, el entrenamiento personalizado de las habilidades sociales del paciente y contactar a menudo con la familia. La proporción entre el personal de salud y cada paciente es muy amplia (12:1). Los programas de tratamiento intensivo pueden llegar a reducir eficazmente el riesgo de reingreso hospitalario de los pacientes con esquizofrenia, pero suponen una gran carga laboral y comportan unos costes muy elevados. Aunque la evidencia es de baja calidad, existe alguna evidencia que sugiere que el manejo intensivo de los casos puede reducir el tiempo de hospitalización y aumentar la adherencia al tratamiento. Los abordajes de tratamiento intensivo de los casos parecen ser más eficaces cuando incorporan la terapia cognitivo-conductual. Psicoterapia individual. Los estudios sobre los efectos de la psico- terapia individual aplicada al tratamiento de la esquizofrenia han per- mitido obtener datos que indican que este tipo de psicoterapia es útil para este trastorno y que los efectos son aditivos cuando esta modalidad se combina con el tratamiento farmacológico. En la psicoterapia de la esquizofrenia es fundamental crear una relación terapéutica en la que el paciente se sienta seguro. La fiabilidad del psicoterapeuta, la distancia emocional entre este y el paciente, así como la franqueza del profesio- nal a los ojos del paciente, son factores que afectan globalmente a la experiencia terapéutica. La duración de la psicoterapia de un paciente con esquizofrenia debe plantearse en términos de décadas, en lugar de sesiones, meses o incluso años.

El mejor predictor del resultado de la psicoterapia es probablemente la fuerza de la alianza terapéutica. Los pacientes con esquizofrenia que lo- gran crear una buena alianza terapéutica tienen más posibilidades de cum- plir con la psicoterapia y con la posología de la medicación, y de evolucio- nar positivamente en las evaluaciones de seguimiento a los 2 años. SAMPLE