Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Se debe vigilar a los pacientes que experimentan un primer episodio de psicosis durante al menos 1 año. Sin embargo, estos todavía tienen una alta probabilidad de recaer al menos una vez durante los siguientes 5 años, y algunos expertos creen que 1 año es inadecuado. Este proble- ma es especialmente importante en los casos en que un paciente goza de una posición laboral favorable o participa en programas de forma- ción, ya que tiene mucho que perder si experimenta una nueva descom- pensación psicótica. Para los pacientes que experimentan dos o más episodios, la ma- yoría de los expertos recomiendan que se considere un tratamiento indefinido. Problemas iniciales del tratamiento Incumplimiento terapéutico. El incumplimiento terapéutico del tratamiento antipsicótico a largo plazo es muy elevado. Se calcula que aproximadamente entre el 40% y el 50% de los pacientes incumplen el tratamiento tras 1 o 2 años de administración. Los antipsicóticos inyectables de acción prolongada se desarrollaron para ayudar a me- jorar la adherencia, sobre todo en pacientes que probablemente sus- pendan la medicación oral diaria. Aunque existe cierta controversia en la literatura, el conjunto de los datos sugiere que las formulaciones de depósito a largo plazo ayudan a la adherencia y disminuyen las recaídas, principalmente cuando se consideran en entornos del mun- do real. Al iniciar un tratamiento con fármacos de acción prolongada, hay que complementarlo con otros por vía oral mientras se intentan alcan- zar las concentraciones plasmáticas máximas del tratamiento. Flufena- zina, haloperidol, risperidona, paliperidona, aripiprazol y olanzapina tienen formulaciones inyectables de acción prolongada. La utilización de un fármaco inyectable de acción prolongada ofre- ce grandes ventajas. Los clínicos detectan inmediatamente los casos de incumplimiento terapéutico y disponen de algo de tiempo para interve- nir antes de que el efecto del fármaco desaparezca, ya que la variabili- dad diaria de las concentraciones sanguíneas es menor, lo que les per- mite establecer una dosis mínima eficaz y, en última instancia, los pacientes pueden preferir esta opción antes que tener que recordar las pautas posológicas de los preparados orales de administración diaria. Selección de los tratamientos de segunda línea. Cuando los pacientes con esquizofrenia aguda reciben un antipsicótico, aproxima- damente el 60% mejorará hasta alcanzar una remisión completa o ape- nas sufrirán síntomas leves; el 40% restante obtendrá una mejoría, pero manifestará síntomas positivos en un grado variable que son re- sistentes al tratamiento. Un metaanálisis de los estudios disponibles encontró que los pacientes que no mostraron al menos alguna respues- ta al tratamiento en la segunda semana tenían menos probabilidades de beneficiarse del fármaco, y un cambio de tratamiento podría ser la mejor opción. En lugar de categorizar a los enfermos en pacientes que responden o no al tratamiento, resulta más preciso determinar el grado en que mejora el padecimiento gracias a él. Algunos pacientes resistentes al tratamiento presentan tal gravedad que precisan un internamiento pro- longado. Otros responderán con una inhibición notable de los síntomas psicóticos, pero manifestarán también síntomas persistentes, como alu- cinaciones o delirios.

suficiente mediante un seguimiento de la concentración plasmática del medicamento; dicho esto, la mayoría de los niveles aceptados corres- ponden a los medicamentos de primera generación y hay menos justi- ficación para obtener niveles en pacientes que reciben medicamentos de segunda generación. Sin embargo, en cualquier paciente, una con- centración plasmática insuficiente puede ser un indicio de que el pa- ciente no ha cumplido con el tratamiento o que solo lo cumple parcial- mente; esta situación suele darse con mayor frecuencia. También puede apuntar a la posibilidad de que el paciente metaboliza con gran rapidez el antipsicótico o que no absorbe la cantidad suficiente de fár- maco. En estas condiciones puede ser muy positivo aumentar la dosis. Si esta ya es relativamente elevada, debe contemplarse la posibilidad de que los efectos secundarios puedan estar interfiriendo con la res- puesta terapéutica. Si el paciente responde mal, se puede aumentar la dosis por encima del nivel terapéutico habitual; sin embargo, las dosis superiores a las recomendadas no suelen mejorar la respuesta. Es preferible cambiar a otro medicamento. Como se ha mencionado, la clozapina es útil para pacientes que responden mal a otros antipsicóticos. Los estudios doble ciego que la compararon con otros antipsicóticos indicaron que la clozapina tenía la ventaja más evidente sobre los fármacos convencionales en pacientes con los síntomas psicóticos más graves, así como en aquellos que pre- viamente habían respondido mal a otros antipsicóticos. Los investigadores y los médicos han probado varios medicamentos complementarios, la mayoría con resultados mixtos. Estos incluyen la- motrigina, mirtazapina, donepezilo, D -alanina, D -serina, estradiol, me- mantina y alopurinol. Otros métodos somáticos Se ha estudiado la terapia electroconvulsiva (TEC) en pacientes con esquizofrenia tanto aguda como crónica. Los estudios en pacientes cu- ya esquizofrenia se había iniciado recientemente indican que la TEC presenta aproximadamente la misma eficacia que los fármacos antipsi- cóticos y más que la psicoterapia. En otros estudios realizados se obser- vó que la complementación de los fármacos antipsicóticos con TEC es más eficaz que si se toman solo los antipsicóticos. Estos fármacos de- ben administrarse durante y después de la TEC. Algunos estudios iniciales han sugerido que la neuromodulación, utilizando estimulación magnética transcraneal o estimulación trans- craneal de corriente directa, puede ser útil para tratar alucinaciones o síntomas negativos. Si bien la neurocirugía psiquiátrica ya no se consi- dera un tratamiento apropiado, se practica de forma experimental y li- mitada en casos intratables de enorme gravedad. Intervenciones psicosociales La psicoterapia se considera una parte esencial del tratamiento para la esquizofrenia, y los pacientes que reciben psicoterapia junto con medi- camentos suelen tener mejor adherencia a la terapia, menos síntomas negativos y mejor funcionamiento general. Actualmente no hay evidencia convincente que sugiera que un solo abordaje psicoterapéutico sea preferible a otro, aunque todos tienden a enfatizar los abordajes estructurados en lugar de métodos exploratorios abiertos. Las intervenciones psicosociales comprenden una diversa gama de métodos destinados a aumentar las habilidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interperso- nal de los pacientes con esquizofrenia. Estos aspectos se fomentan para capacitar a las personas gravemente enfermas y ayudarlas a desarrollar habilidades sociales y profesionales que les permitan llevar una vida independiente. Muchos sitios usan estos abordajes, entre ellos hospita- les, ambulatorios, hospitales psiquiátricos, hospitales de día y centros sociales o de asistencia domiciliaria.

Antes de determinar que un paciente presenta una respuesta insufi- ciente a un fármaco concreto, es básico asegurarse de que el tratamien- to de prueba se ha administrado durante un período suficiente. Una prueba terapéutica de 4 a 6 semanas de duración, con una dosis sufi- ciente de un antipsicótico, es un tiempo razonable para la mayoría de los pacientes. Las personas que manifiestan un grado de mejoría du- rante este período, aunque sea leve, pueden seguir mejorando a un ritmo constante durante un intervalo de 3 a 6 meses. Puede ser útil confirmar que el individuo está recibiendo una dosis farmacológica SAMPLE