Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

otros efectos secundarios . La sedación y la hipotensión ortostática pueden ser efectos secundarios importantes en pacientes que reciben un tratamiento con antagonistas del receptor dopaminérgico de baja poten- cia, como, por ejemplo, la perfenazina. Dichos efectos son más inten- sos durante la administración inicial de estos fármacos. En consecuen- cia, los pacientes que son tratados con estos fármacos, especialmente con clozapina, pueden tardar semanas en alcanzar la dosis terapéutica. Si bien la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a la sedación y la hipotensión ortostática, el primer efecto puede continuar siendo un factor problemático. En estos pacientes, la somnolencia diurna puede interferir en sus tentativas para retornar a la vida social. Todos los antipsicóticos aumentan los niveles de prolactina, lo que puede provocar galactorrea y menstruaciones irregulares. El aumento a largo plazo de las concentraciones de prolactina y la consecuente su- presión de la hormona liberadora de gonadotropina pueden provocar la inhibición de las hormonas gonadales. A su vez, estas pueden tener consecuencias sobre la libido y la actividad sexual. También resulta problemático que la elevación de la prolactina puede reducir la densi- dad ósea y provocar osteoporosis. Las dudas sobre la hiperprolactine- mia, el grado de actividad sexual y la densidad ósea se fundamentan en datos que indican que los aumentos de la concentración de prolactina se relacionan con tumores y otras causas. Se desconoce si estos riesgos se asocian con los incrementos menores que provocan los fármacos que elevan la concentración de la prolactina. monitorización de los pacientes que reciben antipsicóticos . Debido a los efectos de los antipsicóticos atípicos sobre la insulina, los psiquia- tras deben atender a una gran variedad de indicadores metabólicos, como el IMC, la glucemia en ayunas y los lipidogramas. Se debe pesar a los pacientes y calcular su IMC en cada visita durante al menos 6 me- ses tras un cambio de medicación. Clozapina. La clozapina se considera el más eficaz de los antipsicó- ticos, especialmente en pacientes que no han respondido a otros trata- mientos. Sin embargo, es un fármaco difícil de administrar, dado su riesgo de efectos secundarios graves (agranulocitosis en un 0,3% de los que lo toman, convulsiones hasta en el 5% de los que toman dosis su- periores a 600 mg y, más raramente, miocarditis) y comunes (hipersali- vación, sedación, taquicardia, aumento de peso e hipotensión postural). Las preocupaciones sobre la agranulocitosis han dado lugar a un siste- ma de monitorización en Estados Unidos en que los pacientes que reci- ben clozapina deben estar en un programa de monitorización semanal con muestras de sangre durante los primeros 6 meses, monitorización quincenal durante los próximos 6 meses, y luego mensualmente. Estas limitaciones han relegado a la clozapina a una opción de tra- tamiento posterior, y la mayoría de las guías recomiendan considerarla después de que un paciente haya fracasado al menos en otras dos prue- bas con antipsicóticos.

administrado, la inclusión de un fármaco antiparkinsoniano y la modi- ficación del tratamiento para administrar un antagonista serotoninérgi- codopaminérgico, que reducen las posibilidades de que se presenten efectos secundarios extrapiramidales. Los agentes antiparkinsonianos más eficaces son los fármacos anticolinérgicos. No obstante, estos me- dicamentos provocan a su vez efectos secundarios propios, como se- quedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y, con bastante frecuen- cia, amnesia. Además, estos fármacos presentan una eficacia parcial en muchos casos, por lo que el enfermo experimenta una cantidad notable de efectos secundarios extrapiramidales persistentes. Los β -bloquean- tes de acción central, como el propranolol, también suelen ser eficaces para el tratamiento de la acatisia. La gran mayoría de los pacientes muestran una buena respuesta a dosis de 30-90 mg/día. Si se prescriben antipsicóticos convencionales es necesario contem- plar la posibilidad de recetar un tratamiento profiláctico con antiparkin- sonianos a los pacientes con mayores posibilidades de experimentar efectos secundarios extrapiramidales molestos, como los que presentan antecedentes de sensibilidad a los efectos secundarios extrapiramidales y otros que reciben dosis relativamente altas de los fármacos más po- tentes. Los agentes antiparkinsonianos profilácticos también pueden estar indicados cuando se recetan fármacos de alta potencia a hombres jóvenes con mayor vulnerabilidad a las distonías. Estos grupos también deben tratarse con los fármacos más modernos. Algunos individuos son extremadamente sensibles a los efectos ex- trapiramidales cuando reciben las dosis necesarias para controlar los sín- tomas psicóticos. Muchos de estos pacientes consideran que los efectos secundarios de los medicamentos son peores que la propia enfermedad. Estos pacientes deben ser tratados de forma rutinaria con un medicamen- to que tenga menos probabilidades de causar efectos secundarios extra- piramidales. La risperidona puede provocar efectos secundarios extrapi- ramidales incluso en dosis bajas (p. ej., 0,5 mg), pero la intensidad y el riesgo aumentan con dosis más elevadas (superiores a 6 mg). La olanza- pina y la ziprasidona también se asocian con la aparición de parkinsonis- mo y acatisia, cuya intensidad depende de la dosis administrada. discinesia tardía . La discinesia tardía se manifiesta en un 20% a 30% de los pacientes que siguen un tratamiento a largo plazo con un antagonista del receptor dopaminérgico convencional. Cada año se pre- sentan un 3-5% de nuevos casos de pacientes jóvenes que muestran discinesia tardía al recibir un tratamiento con un antagonista del recep- tor dopaminérgico. El riesgo es mucho más elevado en pacientes geriá- tricos. Aunque la discinesia gravemente discapacitante es bastante in- frecuente, puede afectar al caminar, al respirar, al comer y al hablar. Los individuos con una sensibilidad mayor a los efectos secundarios extra- piramidales parecen más vulnerables a la discinesia tardía. Los pacien- tes con trastornos neurocognitivos o del estado de ánimo concurrentes también pueden presentar una vulnerabilidad mayor a la discinesia tardía que los que únicamente presentan esquizofrenia. Los movimientos anómalos suele producirse mientras el paciente está recibiendo un antipsicótico, en las 4 semanas posteriores a la sus- pensión de la administración de un antipsicótico oral u 8 semanas des- pués de la retirada de uno de liberación retardada. El riesgo de presentar discinesia tardía es ligeramente inferior con los fármacos de nueva generación. Sin embargo, todavía existe cierto riesgo de discinesia tardía con los medicamentos más nuevos. Las recomendaciones para evitar y tratar la discinesia tardía son las siguientes: 1) emplear la dosis mínima eficaz del antipsicótico; 2) ex- tremar las precauciones al recetar estos medicamentos a niños, ancia- nos y pacientes con trastornos del estado de ánimo; 3) examinar a los pacientes con regularidad en busca de evidencia de discinesia tardía; 4) considerar alternativas al antipsicótico actual y la reducción de la dosis cuando se observe discinesia tardía, y 5) considerar varias opcio- nes si la discinesia tardía empeora, incluida la suspensión del antipsicó- tico o el cambio a un fármaco diferente. La clozapina es eficaz para reducir la discinesia tardía grave o la distonía tardía.

Duración y profilaxis En la fase de estabilización y mantenimiento, el padecimiento se en- cuentra en un proceso de remisión relativa. Los objetivos en esta fase son evitar una recaída de los síntomas psicóticos y ayudar al paciente a mejorar su nivel de actividad. Los medicamentos más nuevos, con un riesgo sustancialmente reducido de discinesia tardía, han disminuido una de las principales preocupaciones sobre el tratamiento a largo pla- zo. Durante esta fase, los pacientes suelen mostrar un estado de remi- sión relativa con síntomas psicóticos en su expresión mínima. Los pacientes estables en los que se mantiene el tratamiento antipsicótico experimentan muchas menos recaídas que los que suspenden el trata- miento. Los datos parecen indicar que del 16% al 23% de los pacien- tes que continúan con el tratamiento presentarán una recaída en 1 año, y que entre el 53% y el 72% experimentarán recaídas si no reciben tratamiento. SAMPLE