Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

decimiento. Esta diferenciación implica que están presentes antes de que se manifieste el propio proceso patológico y que forman parte del trastorno evolutivo. Los antecedentes premórbidos habituales de la es- quizofrenia, que no son invariables, ponen de manifiesto que los pa- cientes presentaban una personalidad esquizoide o esquizotípica, es decir, que se caracterizaban por ser tranquilos, pasivos e introvertidos, y durante la infancia tenían pocas amistades. Es posible que los adoles- centes con síntomas premórbidos no tengan amistades próximas o no hayan salido con gente, e incluso pueden llegar a evitar los deportes de equipo. Probablemente disfruten de actividades como ver películas o la televisión, escuchar música o jugar a videojuegos, hasta el punto de excluir totalmente las actividades sociales. Algunos pacientes adoles- centes pueden sufrir un inicio repentino de comportamientos típicos del trastorno obsesivo-compulsivo como parte del cuadro prodrómico. Un patrón premórbido de síntomas puede ser la primera evidencia de enfermedad, aunque la importancia de los síntomas suele reconocerse solo retrospectivamente. Sin embargo, aunque los familiares creen a me- nudo que el trastorno comenzó con la primera hospitalización, los sínto- mas y signos ya existían desde hacía meses, o incluso años. Es posible que los signos hayan comenzado cuando el paciente se quejaba de síntomas somáticos como cefalea, mialgia, dorsalgia, debilidad y problemas diges- tivos. El diagnóstico inicial puede ser simulación, síndrome de fatiga cró- nica o trastorno de síntomas somáticos. Con el tiempo, la familia y los amigos notan que la persona ha cambiado y que ya no puede rendir ade- cuadamente en las actividades laborales, sociales y personales. Durante esta etapa, el paciente puede comenzar a interesarse por ideas abstractas, como la filosofía, y plantearse cuestiones religiosas o relacionadas con el esoterismo (fig. 5-1). Otros síntomas y signos prodrómicos que pueden aparecer son un comportamiento extraño, un afecto anómalo, un discurso desorganizado, ideas extrañas y experiencias perceptivas inusuales. Aparición de los síntomas. La evolución característica de los sín- tomas se inicia en la adolescencia y sigue su curso con la aparición de síntomas prodrómicos, ya sea en unos días o en unos meses. Las altera- ciones sociales o del entorno, como ir a la universidad, consumir sus- tancias o la muerte de un familiar, pueden desencadenar los síntomas problemáticos, y el síndrome prodrómico puede mantenerse durante 1 año antes del inicio de los síntomas psicóticos manifiestos. Duración. La evolución clásica de la esquizofrenia sigue un curso de exacerbaciones y remisiones. Tras el episodio psicótico, el paciente se recupera gradualmente, y a partir de entonces puede retomar su activi- dad con relativa normalidad durante un período de tiempo prolongado. No obstante, los pacientes suelen presentar recaídas, y las característi- cas patológicas durante los primeros 5 años posteriores al tratamiento normalmente reflejan la evolución del paciente. Cada recaída en la psi- cosis provoca un deterioro posterior consecuente del grado de actividad basal. Esta incapacidad del enfermo para alcanzar el grado de actividad normal es la diferencia básica entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. En algunos casos, tras un episodio psicótico se presen- ta una depresión postpsicótica apreciable clínicamente, y la vulnerabili- dad del paciente con esquizofrenia al estrés acostumbra a durar toda la vida. Los síntomas positivos tienden a disminuir en gravedad con el tiempo, pero los síntomas negativos o por déficit, más socialmente inca- pacitantes, pueden experimentar el proceso contrario. A un hombre soltero, de 27 años de edad, lo ingresaron en el hospital porque en varias ocasiones había tenido una actitud violenta con su padre. Durante unas cuantas semanas sufrió alucinaciones y oyó voces. Las voces acabaron desapareciendo, pero entonces adoptó un extraño modo de vida. Se quedaba de pie toda la noche, dormía todo el día y se enfadaba mucho cuando su padre intentaba sacarle de la cama. No se lavó ni se afeitó durante semanas, fumaba sin parar, comía desorde- nadamente e ingería enormes cantidades de té.

En el hospital se adaptó rápidamente al nuevo entorno y, por lo general, estaba dispuesto a colaborar. No manifestó ninguna anomalía importante en su comportamiento o estado mental, a excepción de su falta de interés por cualquier cosa. Se mantenía tan reservado como podía y conversaba poco con los pacientes o el personal. Los enferme- ros debían supervisar su higiene personal; de lo contrario, enseguida se ensuciaba y mostraba un aspecto descuidado. Tras 6 años en el hospital, el paciente es holgazán y despreocupado, huraño e irracional. Está acostado en el sofá todo el día. Aunque se ha intentado que acepte realizar tareas terapéuticas, rechaza cualquier tipo de ocupación regular. En verano, deambula por los jardines del hospital o se acuesta bajo un árbol. En invierno, deambula por las gale- rías que unen los diferentes edificios del complejo hospitalario, y muchas veces lo ven recostado durante horas bajo las tuberías de paso del vapor de las galerías. (Por cortesía de Heinz E. Lehmann, MD.) A pesar de que aproximadamente una tercera parte de todos los pacientes con esquizofrenia tienen una existencia social marginal o re- lativamente integrada, la mayoría tienen vidas que se caracterizan por la carencia de objetivos, la inactividad, frecuentes ingresos hospitala- rios y, en un contexto urbano, acaban por ser personas sin hogar o que- dan sumidos en la pobreza. Otros trastornos Trastorno esquizoafectivo. El curso del trastorno esquizoafectivo es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de áni- mo, con mejor evolución y pronóstico que la esquizofrenia y peor para el trastorno bipolar o el trastorno depresivo mayor. Trastorno esquizofreniforme. Los pacientes con trastorno esqui- zofreniforme que no desarrollan esquizofrenia tienen mejores resulta- dos que los pacientes con esquizofrenia. PRONÓSTICO Tener un diagnóstico de esquizofrenia se asocia con una reducción de la esperanza de vida de hasta un 20%. Las personas con esquizofrenia presentan mayor tasa de mortalidad por accidentes y causas naturales que la población general. Las variables relacionadas con la institución o el tratamiento no explican el aumento de la tasa de mortalidad. Sin embargo, la tasa más alta puede estar relacionada con el hecho de que el diagnóstico y el tratamiento de condiciones médicas y quirúrgicas en pacientes con esquizofrenia pueden ser desafíos clínicos y, en algunos casos, la negligencia clínica puede ser un factor.

Tabla 5-9 Factores de pronóstico positivo y negativo de esquizofrenia Las tasas de remisión notificadas varían entre un 10% y un 60%, y es razonable estimar que entre el 20% y el 30% de todos pacientes con es- quizofrenia pueden llevar una vida relativamente normal. Entre el 20% SAMPLE Factores de pronóstico positivo Inicio agudo Sexo femenino Vivir en un país desarrollado Factores de mal pronóstico Inicio insidioso

Inicio en la niñez o adolescencia Mal funcionamiento premórbido Deterioro cognitivo