Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

y el 30% de los pacientes siguen mostrando síntomas moderados, y entre el 40% y el 60% continuarán notablemente afectados por el trastorno durante toda su vida. Los pacientes con esquizofrenia evolucionan mu- cho peor que los que presentan un trastorno del estado de ánimo, aunque del 20% al 25% de los pacientes con trastornos afectivos también sufren un deterioro notable, como se observa en el seguimiento a largo plazo. Indicadores del pronóstico En diversos estudios se ha demostrado que en el período comprendido entre los 5 y los 10 años después del primer ingreso en el hospital por causa de la esquizofrenia, solo del 10% al 20% de los casos, aproxima- damente, mostrarán un desenlace favorable. Más del 50% pueden pre- sentar un mal pronóstico, ya que pasan por varios internamientos, exa- cerbaciones de los síntomas, episodios mayores de trastornos del estado de ánimo e intentos de suicidio. A pesar de estas cifras tan pesimistas, la esquizofrenia no siempre sigue una evolución de deterioro, y existen diversos factores que se asocian con un buen pronóstico (tabla 5-9). Los síntomas negativos son raros para el trastorno esquizofrenifor- me, pero cuando ocurren se consideran una característica de mal pro- nóstico y muchos pacientes con síntomas negativos desarrollarán pos- teriormente esquizofrenia. MANEJO TERAPÉUTICO Aunque los antipsicóticos son el principal elemento terapéutico en la esquizofrenia, las investigaciones han confirmado que las intervencio- nes psicosociales, incluida la psicoterapia, pueden intensificar la mejoría clínica de estos pacientes. La complejidad de la esquizofrenia provoca que todo método terapéutico aplicado individualmente sea insuficiente para tratar este trastorno multifacético. Las diversas modalidades psico- sociales deben integrarse en la pauta terapéutica farmacológica y com- plementarla. Los pacientes con esquizofrenia obtienen mayores ventajas del uso combinado de antipsicóticos y tratamiento psicosocial que con cualquiera de los tratamientos empleados en monoterapia. Hospitalización El desarrollo de fármacos antipsicóticos eficaces y los cambios en las actitudes políticas y populares hacia el tratamiento y los derechos de las personas con trastornos mentales han cambiado drásticamente los pa- trones de hospitalización de los pacientes con esquizofrenia desde me- diados de la década de 1950. A pesar de estos cambios, los reingresos después de la primera hospitalización son frecuentes, quizás del 40% al 60% en 2 años. Los pacientes con esquizofrenia ocupan alrededor de la mitad de todas las camas de los hospitales psiquiátricos y representan un 16% de todos los pacientes psiquiátricos que reciben algún tratamiento. En la práctica actual, la hospitalización está indicada para realizar el diagnóstico, para estabilizar la administración de los fármacos, para la seguridad del paciente por su ideación suicida u homicida, y también cuando exista un comportamiento desorganizado o inadecuado, como la incapacidad para atender necesidades básicas como la alimentación y los cuidados personales en cuanto a ropa y vivienda de los pacientes. El establecimiento de una asociación eficaz entre los pacientes y los sistemas de apoyo comunitario es también uno de los principales obje- tivos de la hospitalización.

las visitas domiciliarias de psicoterapeutas o enfermeras pueden permi- tir a los pacientes disfrutar de largas estancias extrahospitalarias y me- jorar su calidad de vida diaria.

Tratamiento farmacológico Los pacientes suelen acudir por primera vez para el tratamiento de sín- tomas psicóticos agudos, que requieren atención inmediata. El trata- miento durante la fase aguda se centra en aliviar los síntomas psicóticos más graves. Esta fase suele durar de 4 a 8 semanas. Los medicamentos antipsicóticos se consideran el pilar del trata- miento, tanto en la fase aguda como en la fase de mantenimiento del padecimiento. En la tabla 5-10 se enumeran los antipsicóticos de se- gunda y de primera generación de uso común. La mayoría de las guías recomiendan comenzar con un antipsicóti- co de segunda generación. Aunque es probable que sean los más efecti- vos para pacientes con síntomas graves y predominio de síntomas posi- tivos, son útiles en una amplia gama y gravedad de los síntomas. Hay poca orientación para elegir un medicamento específico: algunos estu- dios sugieren que hay diferencias individuales en la eficacia. Sin em- bargo, la diferencia más significativa entre los medicamentos está en sus efectos secundarios, y debemos considerarlos cuidadosamente al elegir un tratamiento. La agitación es un síntoma típico en la fase aguda. Los médicos tienen muchas opciones para tratar la agitación que provoca la psicosis. Los antipsicóticos y las benzodiazepinas pueden calmar al paciente en un período relativamente breve. Con pacientes que presentan una agita- ción intensa, la administración vía intramuscular de antipsicóticos aumenta la rapidez de los efectos. La ventaja de un antipsicótico es que una sola inyección intramuscular de un antipsicótico de primera o se- gunda generación a menudo puede calmar al paciente sin causar seda- ción excesiva. La administración de antipsicóticos de baja potencia suele ir acompañada de sedación e hipotensión ortostática, principal- mente cuando se administran por vía intramuscular. La ziprasidona y la olanzapina por vía intramuscular se asemejan a sus equivalentes orales en que no provocan efectos secundarios extrapiramidales notables du- rante un tratamiento a corto plazo. Esto puede suponer una ventaja im- portante con respecto al haloperidol o la flufenazina, que pueden provo- car distonías o acatisia en algunos pacientes que llegan a asustarse a causa de estos efectos. También puede resultar útil una formulación oral de olanzapina de disolución rápida como alternativa a la inyección intramuscular. Las benzodiazepinas también son eficaces para el tratamiento de la agitación durante la fase psicótica aguda y pueden reducir la cantidad de antipsicótico que se necesita para controlar a los pacientes psicóti- cos. El lorazepam presenta la ventaja de que su absorción es predecible en administración oral o intramuscular. Tratamiento de los efectos secundarios. Los pacientes a menudo presentan los efectos secundarios de un antipsicótico antes de que mejore su condición clínica. Si bien la respuesta clínica suele hacerse esperar unos días o semanas después de haberse iniciado el tratamiento, los efec- tos secundarios aparecen casi inmediatamente. Los antipsicóticos de pri- mera generación suelen causar efectos secundarios extrapiramidales y, en el caso de los antipsicóticos de primera generación de baja potencia, se- dación e hipotensión postural, mientras que los antipsicóticos de segunda generación provocan aumento de peso y trastornos metabólicos. efectos secundarios extrapiramidales . La mayoría de los antipsicó- ticos de primera generación provocan efectos secundarios extrapirami- dales, que incluyen síntomas parkinsonianos, distonías y acatisia. Aun- que es menos habitual en los antipsicóticos de segunda generación, aún pueden ocurrir efectos extrapiramidales. Los médicos tienen varias alternativas para tratar estos efectos se- cundarios. Entre ellas destaca la reducción de la dosis del antipsicótico

Los ingresos breves, de 4 a 6 semanas de duración, son tan eficaces como las hospitalizaciones con estancias prolongadas, y los centros hospitalarios con abordajes conductuales activos ofrecen mejores re- sultados que las instituciones de internamiento. Los planes de trata- miento hospitalario deben centrarse en objetivos prácticos de cuidados personales, calidad de vida, trabajo y relaciones sociales. Durante la hospitalización, los pacientes deben coordinarse con los centros de tra- tamiento posthospitalario, como sus propios hogares, familias sustitu- tas, residencias de apoyo y residencias temporales. Los centros de día y SAMPLE