Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Se ha observado que los pacientes con esquizofrenia presentan un riesgo de infección por el VIH 1,5-2 veces superior que la población general. Se considera que esta asociación se debe a que los pacientes practican acti- vidades que comportan un riesgo mayor de infección, como practicar sexo sin protección, la promiscuidad y un mayor consumo de sustancias. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se ha notificado una prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica superior en los pacientes con esquizofrenia con respecto a la po- blación general. La mayor prevalencia del tabaquismo es un factor im- portante que contribuye a este problema; no está claro si este es el único. Artritis reumatoide El riesgo en los pacientes con esquizofrenia de sufrir artritis reumatoide es menor del que presenta la población general. Los investigadores han repli- cado esta asociación inversa varias veces, cuya importancia se desconoce. Los estudios de asociación del genoma completo también indican corre- laciones genéticas negativas, lo que sugiere que pueden compartir una patogénesis pero con riesgos diferentes. La naturaleza exacta de esta rela- ción sigue siendo un misterio y es un tema de investigación actual.

rir quejas falsas de una exacerbación de los síntomas psicóticos para recibir más ventajas asistenciales o para poder ingresar en un hospital.

COMORBILIDADES Trastornos por consumo de sustancias

Los trastornos comórbidos por consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia están muy extendidos, con una prevalencia a lo largo de la vida del 74%. Los trastornos por consumo de tabaco, alcohol, canna- bis y cocaína son los más frecuentes, y casi la mitad de los pacientes con esquizofrenia tendrán un problema grave con las drogas o el alco- hol durante su vida. El vínculo entre los dos trastornos no está claro y los expertos en la materia han propuesto varias explicaciones. El modelo de diátesis-estrés sugiere que una persona biológicamente vulnerable, cuando se encuentra con estrés externo (como una sustancia), tiene más probabilidades de desarrollar esquizofrenia. La hipótesis de la automedicación sugiere que los pacientes consumen sustancias para aliviar sus síntomas o efectos secundarios. El modelo de vulnerabilidad compartida sugiere que tanto la esquizofrenia como los trastornos por consumo de sustancias compar- ten una etiología y patología comunes. Se requiere más investigación. Sin embargo, la evidencia disponible respalda una vulnerabilidad comparti- da, en la que un riesgo genético compartido o una agresión ambiental conducen a disfunciones en circuitos específicos importantes, como las vías de recompensa. El resultado es el aumento del consumo de sustan- cias durante la adolescencia, así como el desarrollo de esquizofrenia. Epilepsia parcial compleja Se ha comprobado que las psicosis de tipo esquizofrenia se dan con una frecuencia más elevada de la que se creía en los pacientes con convulsio- nes parciales complejas, en especial las convulsiones que afectan a los lóbulos temporales. Los factores asociados al desarrollo de psicosis en estos pacientes son el foco izquierdo de la convulsión, la ubicación tem- poral interna de la lesión y el inicio temprano de las convulsiones. Algu- nos síntomas psicóticos son similares a los de los pacientes con epilepsia parcial compleja, y pueden reflejar la presencia de una alteración lobular temporal cuando afecta a pacientes con esquizofrenia. Obesidad Los pacientes con esquizofrenia suelen presentar más obesidad en com- paración con la población general, con índices de masa corporal (IMC) más elevados que otras personas comparables de la población general en cuanto a edad y sexo. Esto se debe, por lo menos en parte, al efecto de muchos fármacos antipsicóticos, así como a un desequilibrio nutritivo y a la reducción de la actividad psicomotora. Este aumento de peso, a su vez, es un factor que contribuye al aumento del riesgo de morbimortali- dad cardiovascular y de padecer diabetes y otros trastornos asociados con obesidad, como la hiperlipidemia y la apnea obstructiva del sueño. Diabetes mellitus La esquizofrenia se asocia con un aumento del riesgo de padecer diabe- tes mellitus de tipo 2. Este hecho se debe, probable y parcialmente, a la asociación con la obesidad ya mencionada, pero también existen datos que indican que los fármacos antipsicóticos provocan diabetes median- te un mecanismo directo. Enfermedad cardiovascular Numerosos antipsicóticos ejercen efectos directos sobre la electrofisiolo- gía cardíaca. Además, la obesidad, una tasa de hábito tabáquico más ele- vada, la diabetes, la hiperlipidemia y el sedentarismo, todos ellos de for- ma independiente, aumentan el riesgo demorbimortalidad cardiovascular.

EVOLUCIÓN Inicio de la esquizofrenia

Síntomas y signos premórbidos. Las formulaciones teóricas so- bre la evolución de la esquizofrenia afirman que los síntomas y signos premórbidos se presentan con anterioridad a la fase prodrómica del pa-

FIGURA 5-1 Esquema de un paciente con esquizofrenia. Este esquema ilustra la asociación laxa de ideas, el pensamiento abstracto, así como la sobreinclu- sión y la preocupación por ideologías religiosas y demostraciones matemáti- cas. (Por cortesía de Heinz E. Lehmann, MD.) SAMPLE