Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

Tabla 5-8 Posibles etiologías médicas de los síndromes delirantes

Para llegar al diagnóstico de un paciente con síntomas psicóticos, los médicos deben seguir las pautas generales para la evaluación de enfer- medades médicas. Cuando un paciente manifiesta cualquier síntoma poco corriente o extraño, o una alteración de la conciencia, los médicos deben, en primer lugar, intentar descartar con todos los medios posibles una condición médica general no diagnosticada antes de contemplar la posibilidad de que exista una enfermedad mental. En segundo lugar, el médico debe intentar obtener todos los antecedentes familiares, inclu- yendo también los de condiciones médicas, neurológicas y mentales. En tercer lugar, debe contemplar la posibilidad de que el paciente sufra una condición médica general, incluso si ya se ha diagnosticado previamen- te de esquizofrenia. Un paciente con esquizofrenia tiene las mismas pro- babilidades de presentar un tumor cerebral que le produce los síntomas psicóticos que una persona que no padece el trastorno mental. Trastornos del estado de ánimo Una persona que sufre un episodio depresivo profundo puede manifes- tar en la presentación delirios y alucinaciones al igual que un paciente con trastorno bipolar. Los delirios observados en la depresión psicótica son congruentes con el estado de ánimo y se asocian a sentimientos como la culpa, la inutilidad o a la creencia del paciente de que tiene una enfermedad incurable o que es merecedor de un castigo. En los trastor- nos del estado de ánimo, los síntomas psicóticos remiten completamen- te cuando se resuelve la depresión. Un episodio depresivo grave tam- bién puede tener como consecuencia una reducción del nivel de actividad, el abandono de los cuidados personales y el aislamiento so- cial, pero estos síntomas son secundarios a los depresivos y no deben confundirse con los síntomas negativos de la esquizofrenia. Un enfermo con un episodio maníaco activo puede sufrir delirios y, en ocasiones, alucinaciones. Los delirios en la manía son casi siempre congruentes con el estado de ánimo, y suelen estar presentes delirios de de grandeza. Es posible que a veces se confunda la fuga de ideas carac- terística de la manía con el trastorno del pensamiento de la esquizofre- nia. Durante la exploración psicopatológica de un paciente con fuga de ideas es imprescindible prestar especial atención al hecho de que el paciente mantenga los vínculos de asociación entre los temas durante la conversación. Sin embargo, esta es difícil de seguir para el observador a causa del ritmo acelerado del pensamiento del paciente. Trastornos de la personalidad Existen algunos trastornos de la personalidad que comparten ciertas características de la esquizofrenia. Los trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípica y límite son trastornos de personalidad con varios síntomas superpuestos. El trastorno de la personalidad obsesi- vo-compulsiva puede ocultar la presencia de un proceso esquizofrénico latente. Los trastornos de la personalidad, a diferencia de la esquizofre- nia, cursan con síntomas leves, tienen lugar durante toda la vida del paciente y carecen de una fecha de inicio identificable. Simulación y trastornos facticios Un diagnóstico adecuado de un paciente que finge los síntomas de la esquizofrenia y que realmente no padece esta enfermedad sería el de simulación o el de trastorno facticio. Aunque es difícil imitar realmente los síntomas de la esquizofrenia, sobre todo frente a un médico experi- mentado, el paciente puede haber imitado los síntomas de la esquizofre- nia y haber sido ingresado y tratado en un hospital psiquiátrico. El esta- do de los pacientes que controlan totalmente la producción de síntomas puede diagnosticarse como simulación, y estas personas suelen tener algún motivo económico o legal para querer ser consideradas como pa- cientes psiquiátricos. Los pacientes que controlan menos su capacidad de falsificar los síntomas psicóticos pueden diagnosticarse de trastorno facticio. No obstante, algunos pacientes con esquizofrenia pueden refe-

Enfermedad o tipo de trastorno

Ejemplos

Enfermedades

Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Huntington, calcificación de los ganglios basales, esclerosis múltiple, leucodistrofia metacromática Tumores cerebrales, en especial del lóbulo temporal y tumores hemisféricos profundos; epilepsia, en especial crisis parciales complejas; traumatismo craneoencefálico (hematoma subdural); anoxia cerebral; embolia grasa Enfermedad vascular ateroesclerótica, en especial la asociada a lesiones difusas, temporoparietales o subcorticales; encefalopatía hipertensiva; hemorragia subaracnoidea, arteritis temporal enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, sífilis, paludismo, encefalitis aguda vírica Hipercalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, uremia, encefalopatía hepática, porfiria Enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipertiroidismo o hipotiroidismo, panhipopituitarismo Deficiencia de vitamina B 12 , deficiencia de folato, deficiencia de tiamina, deficiencia de niacina Corticotropina, esteroides anabolizantes, corticoesteroides, cimetidina, antibióticos (cefalosporinas, penicilina), disulfiram, anticolinérgicos Anfetaminas, cocaína, alcohol, cannabis, alucinógenos

neurodegenerativas

Otras enfermedades del

sistema nervioso central

Enfermedades vasculares

Enfermedades infecciosas Encefalitis letárgica por VIH/SIDA,

Trastornos metabólicos

Endocrinopatías

Deficiencias vitamínicas

Medicamentos

Sustancias

Tóxicos

Mercurio, arsénico, manganeso, talio

científicos indican que una menor inteligencia ya suele estar presente en el momento del inicio, y puede continuar deteriorándose a medida que evoluciona el trastorno. Pruebas proyectivas y de personalidad. Las pruebas proyecti- vas, como el Test de Rorschach y el Test de apercepción temática, pue- den indicar ideas extrañas. Los inventarios de personalidad, como el Inventario multifásico de la personalidad de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), para la esquizofrenia suelen dar resultados atípicos, pero su contribución al diagnóstico y a la planifica- ción del tratamiento es mínima. SAMPLE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Trastornos psicóticos secundarios

Muchas condiciones médicas, aparte de las mentales, y una gran diversi- dad de sustancias pueden provocar síntomas psicóticos y catatónicos (ta- bla 5-8). El diagnóstico más exacto para este tipo de síntomas es el de trastorno psicótico debido a otra afección médica, trastorno catatónico debido a otra afección médica, o trastorno inducido por sustancias.