Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Se sabe poco sobre la epidemiología del trastorno delirante, ya que es poco común y, es probable que se trate de un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan como delirios. A pesar de muchas teorías, se desconocen las causas. Muchos pacientes con el trastorno pueden funcionar bien en la sociedad y nunca recibir atención psiquiátrica. Es posible que los psiquiatras solo los conozcan cuando los estén evaluan- do para detectar otro trastorno, como un trastorno depresivo mayor. Otras veces, un médico puede solicitar una consulta psiquiátrica para un paciente que está siendo evaluado por otra condición médica y de- tectar algunas respuestas extrañas. El trastorno parece estabilizarse con el tiempo. Aunque los datos fiables son limitados, se cree que los pa- cientes con delirios persecutorios, somáticos y erotomaníacos tienen un mejor pronóstico que los que tienen delirios de grandeza y celotípicos. Otros trastornos psicóticos Los pacientes pueden presentar síntomas psicóticos que no se descri- ben fácilmente con uno de los trastornos psicóticos. Algunos ejemplos incluyen pacientes con alucinaciones auditivas persistentes pero sin otros síntomas, o delirios que se presentan con síntomas significativos del estado de ánimo. En algunos casos, un médico puede considerar que los síntomas que parecen psicóticos son tan leves que no merecen el diagnóstico de un trastorno típico; estos pueden incluir síntomas o presentaciones muy transitorias en las que el paciente parece tener una percepción completa de sus delirios o alucinaciones. Un patrón de psicosis que merece ser mencionado es la presencia de síntomas delirantes en la pareja de un individuo con trastorno delirante, a menudo denominado «psicosis compartida» o folie à deux . Probable- mente sea poco habitual, aunque no se dispone de cifras de incidencia y prevalencia, y la bibliografía especializada consta casi por completo de descripciones de casos clínicos. El trastorno se caracteriza por la transferencia de delirios de una persona a otra. Ambas personas están estrechamente relacionadas du- rante un tiempo y normalmente conviven en un aislamiento social rela- tivo. En su forma más frecuente, el individuo que tiene primero el deli- rio (el caso primario) es el paciente crónico y por regla general es el miembro influyente de la relación estrecha con una persona más suges- tionable (el caso secundario), que también desarrolla el delirio. La per- sona del caso secundario con frecuencia es menos inteligente, más in- genua, más pasiva o con menos autoestima que la del caso primario. Si se separa la pareja, la persona del caso secundario puede abandonar el delirio, aunque este resultado no se observa de manera uniforme. La aparición del delirio se atribuye a la fuerte influencia del miembro do- minante. La edad avanzada, la escasa inteligencia, la alteración senso- rial, la enfermedad cerebrovascular y el abuso del alcohol son los fac- tores asociados a esta peculiar forma de trastorno psicótico. Asimismo, se ha indicado una predisposición genética a las psicosis idiopáticas como posible factor de riesgo. Se han descrito otras formas especiales, como la folie simultanée, en la que dos personas devienen psicóticas simultáneamente y compar- ten el mismo delirio. En ocasiones están implicados más de dos indivi- duos (p. ej., folie à trois, à quatre, à cinq; también folie à famille ), aunque estos casos son especialmente raros. Las relaciones más comu- nes en la folie à deux son hermana-hermana, marido-mujer y madre-hi- jo, aunque también se han descrito otras combinaciones. Prácticamente todos los casos implican a miembros de una única familia. Un hombre de 52 años fue referido por el juzgado para una evaluación psiquiátrica hospitalaria, acusado de alteración del orden público. Había sido arrestado por interrumpir un juicio, quejándose de acoso por varios jueces. Había entrado en la sala de juicio, caminado hasta el estrado, y empezado a amonestar al juez. Mientras estuvo en el hospital relató de forma detallada las andanzas conspiratorias en el juzgado Existen varias entrevistas de diagnóstico y escalas de calificación para la esquizofrenia. Algunas son útiles para diagnosticar el trastorno, aun- que se utilizan principalmente en la investigación. La mayoría de las escalas miden los resultados de diversas interven- ciones, no la presencia de un diagnóstico. Se enfocan en medir los sín- tomas clínicos asociados con el trastorno. Estas incluyen la Escala de síndromes positivo y negativo en la esquizofrenia ( Positive and Negati- ve Syndrome Scale, PANSS) y la Escala breve de evaluación psiquiátri- ca ( Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS), las cuales pueden rastrear los síntomas significativos del trastorno. Podemos evaluar los síntomas extrapiramidales con una variedad de instrumentos, pero la escala Simpson Angus (SAS), la Escala de movimientos involuntarios anóma- los ( Abnormal Involuntary Movements Scale, AIMS) y la Barnes Aka- thisia Rating Scale (BARS) son las más habituales. Pruebas psicológicas Los resultados de varias pruebas neuropsicológicas realizadas a los pa- cientes con esquizofrenia generalmente son malos. Las áreas más afec- tadas son la atención, la memoria y la formación de conceptos, y coin- ciden con la afectación patológica de la corteza frontotemporal. Los análisis objetivos de rendimiento neuropsicológico, como la batería de pruebas de Halstead-Reitan y la de Luria-Nebraska, suelen proporcionar hallazgos atípicos, como la disfunción lobular bilateral frontal y temporal, y otros trastornos en la atención, el sentido del tiem- po y la capacidad para solucionar problemas. La capacidad motora tam- bién está alterada, posiblemente por la asimetría cerebral. Pruebas de inteligencia. Cuando se comparan grupos de pacientes con esquizofrenia con grupos de pacientes psiquiátricos sin esquizofre- nia, o con el resto de la población, los resultados de las pruebas de in- teligencia de los primeros son inferiores. Estadísticamente, los datos SAMPLE local. Era el objetivo de determinados jueces, afirmaba que lo habían señalado por diferentes motivos a lo largo de varios años: sabía lo que estaba pasando; mantenía registros de todos los errores, y conocía la importancia de todo el asunto. Rehusó explicar la naturaleza específica de la conspiración. Había respondido a eso con numerosas cartas a los periódicos, a la asociación local de abogados, e incluso ante un subco- mité del Congreso. Su estado mental, dejando de lado sus antecedentes y un ánimo ligeramente deprimido, era totalmente normal. Una entrevista con la familia reveló que su esposa y varios hijos mayores compartían la creencia en una conspiración judicial dirigida hacia el paciente. No se produjeron cambios en el pensamiento deli- rante del paciente ni de la familia después de 10 días de observación. El paciente rechazó cualquier seguimiento. En este caso, la protección viene proporcionada por otras personas que comparten el delirio y creen en lo razonable de la respuesta; estos casos son poco frecuentes, si no raros. (Por cortesía de TC Manschreck, MD.) PRUEBAS OBJETIVAS DEL TRASTORNO La esquizofrenia y los otros trastornos psicóticos siguen siendo diag- nósticos clínicos y no hay prueba lo suficientemente sensible o especí- fica para su diagnóstico. La mayoría de las pruebas, como las serológi- cas, se utilizan principalmente para descartar otras causas de psicosis (como la sífilis o la encefalitis antirreceptor de NMDA). Sin embargo, algunas pruebas son atípicas en promedio cuando se comparan grupos de pacientes con esquizofrenia frente a pacientes sin el trastorno. Los ejemplos incluyen el electroencefalograma (EEG) computarizado, que muestra diferencias en los potenciales relacionados con episodios. Escalas de diagnóstico y de calificación de la esquizofrenia