Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

funcionaba bien. Ha sido muy feliz en su trabajo y en su vida familiar. Ha hecho un esfuerzo por superar su tendencia al aislamiento y tiene varios amigos. El paciente cree que su tendencia natural es la de estar socialmente aislado, y que este trastorno estuvo asociado con el hecho de que durante el servicio militar fue forzado a tratar con otras personas. (Adaptado de Laura J. Fochtmann, MD, Ramin Mojtabai, MD, PhD, MPH, y Evelyn J. Bromet, PhD.) Trastorno delirante El diagnóstico de trastorno delirante se establece cuando un individuo presenta uno o más delirios de al menos 1 mes de duración que no pueden atribuirse a otros trastornos psiquiátricos. Los delirios a menu- do no son extraños, lo que significa que se refieren a situaciones que pueden suceder en la vida real, como ser perseguido, estar infectado, ser amado en secreto, etc.; es decir, habitualmente conciernen a fenó- menos que, aunque no sean reales, son, cuando menos, posibles. Pue- den estar presentes varios tipos de delirios. En la tabla 5-7 se comparan los abordajes diagnósticos del trastorno delirante. Los pacientes suelen estar aseados y vestidos de forma adecuada, sin signos evidentes de desintegración de la personalidad o de las acti- vidades cotidianas, aunque pueden parecer extravagantes, extraños, suspicaces u hostiles. En ocasiones son litigantes y muestran claramen- te esta inclinación ante el evaluador. La característica más destacable de los pacientes con trastorno delirante es que la exploración del estado mental demuestra normalidad, a excepción de un sistema delirante que destaca por su anormalidad. Es posible que los pacientes intenten cap- tar al terapeuta como un aliado de sus delirios, aunque este no deberá aparentar que los acepta; este acuerdo contribuiría a la confusión de la realidad y sentaría las bases para la desconfianza definitiva entre el pa- ciente y el terapeuta. El estado de ánimo del paciente concuerda con el contenido de sus delirios. Un paciente con delirios de grandiosidad está eufórico; uno con delirios persecutorios es suspicaz. Cualquiera que sea la naturaleza del sistema delirante, el examinador puede notar ciertas cualidades de- presivas. Por definición, los pacientes con trastorno delirante no presentan alucinaciones prominentes o sostenidas. Unos pocos pacientes mues- tran otras experiencias alucinatorias, virtualmente siempre auditivas más que visuales. También suelen tener una cognición normal aparte de su delirio. Los trastornos pueden ser de varios tipos y en el diagnóstico el mé- dico debe especificar el tipo. Los tipos incluyen: persecutorio (creer que otros están tratando de hacerles daño), celoso (creer que un amante o pareja es infiel), erotomaníaco (creer que otra persona, a menudo de un estatus superior, está enamorado de ellos), somático (creer que la persona tiene algún trastorno físico) y grandioso (un «delirio de gran- deza»). También hay un tipo mixto y no especificado para los delirios que son una combinación de tipos o no están descritos por una de las categorías. De estos tipos, los persecutorios y los celotípicos son proba- blemente los más frecuentes. La Sra. S., de 62 años, fue derivada a psiquiatría porque manifestaba que no podía dormir. Antes de este episodio, trabajaba a tiempo completo cuidando niños, jugaba al tenis casi cada día y se ocupaba de las tareas domésticas. Su principal queja consistía en que el vecino del piso de abajo quería echarla y empleaba diversos métodos para hostigarla. Primero, la paciente basó su creencia en ciertas miradas que le dedicaba el vecino y los daños ocasionados a su buzón, aunque posteriormente creyó que el vecino podía estar dejando envases vacíos de productos de limpieza en el sótano para que ella se

intoxicara con los vapores. Como resultado de todo ello, la paciente temía quedarse dormida por miedo a asfixiarse y no poderse despertar a tiempo para pedir ayuda. Se sintió ligeramente deprimida y creía que había perdido el apetito debido al estrés que le producía este hostigamiento. No había perdido peso y todavía disfrutaba jugando al tenis y saliendo con sus amigos. En un momento dado, la paciente consideró trasladarse a otro apartamento, pero decidió quedarse y luchar. El episodio había durado 8 meses cuando su hija la persuadió para que se sometiera a una evaluación psiquiátrica. La paciente se mostró agradable y colaboradora durante la entrevista. Excepto por el delirio específico y los síntomas depresivos leves, su estado mental era normal. La anamnesis puso de manifiesto que había sufrido una depre- sión 30 años antes, tras la muerte de un amigo íntimo. Acudió a un asesor durante varios meses, lo cual la ayudó, pero no recibió tratamiento farmacológico. Para el episodio actual, aceptó en tomar fármacos, aunque creía que a su vecino le hacía más falta el trata- miento que a ella. Sus síntomas mejoraron ligeramente con 2 mg de risperidona por la noche y 0,5 mg de clonazepam por la mañana y por la noche. Esta paciente presentaba un único delirio en referencia a su vecino que se situaba en el terreno de la posibilidad (es decir, no era una idea extraña). Otras áreas de su actividad eran normales. Si bien existían síntomas de una depresión leve, no cumplía los criterios de trastorno depresivo mayor. Sus principales síntomas depresivos parecían tener relación con una reacción normal de pérdida y no habían requerido farmacoterapia u hospitalización. Así pues, la presentación actual es la de un trastorno delirante de tipo persecutorio, sin trastorno depre- sivo mayor con características psicóticas. En cuanto al tratamiento, la capacidad de crear un acuerdo de trabajo con la paciente, evitar discutir la veracidad del delirio, y centrarse en su ansiedad, depresión y dificultad para conciliar el sueño, permitió al psiquiatra introducir la medicación con resultados beneficiosos. (Por cortesía de Laura J. Fochtmann, MD, Ramin Mojtabai, MD, PhD, MPH, y Evelyn J. Bromet, PhD.) El Sr. M., hombre de 51 años, blanco, casado, vivía con su esposa en su propia casa, y trabajaba a tiempo completo como conductor de un camión de recogida de basura. Antes de ser hospitalizado había empe- zado a manifestar preocupación porque su esposa estaba teniendo una aventura. Había empezado a seguirla, a anotar sus observaciones y la importunaba constantemente sobre este particular, despertándola a menudo en medio de la noche para lanzarle acusaciones. Poco antes de este ingreso, las discusiones alcanzaron la violencia física y la policía lo llevó al hospital. Además de la preocupación por la fidelidad de su esposa, el Sr. M. describió sentimientos depresivos con respecto a la «traición de los votos matrimoniales» por parte de su esposa, pero no presentó cambios en el sueño, el apetito o la actividad relacionada con el trabajo. Recibió tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos, y notó que estaba menos preocupado por la conducta de su esposa. Tras el alta siguió recibiendo tratamiento farmacológico y visitaba mensual- mente a un psiquiatra, aunque, después de un seguimiento de 10 años, seguía creyendo que su esposa le era infiel. La esposa había notado que en ocasiones su marido se agitaba como resultado de este delirio, pero no se ponía agresivo ni requirió reingreso hos- pitalario.

Este paciente experimentó un delirio fijo y encapsulado celotípico que no interfería en sus otras actividades y mostró una respuesta parcial al tratamiento con antipsicóticos. Si bien al comienzo mani- festó sentirse algo deprimido por la (supuesta) infidelidad de su esposa, no presentaba ningún otro síntoma compatible con un episodio depre- sivo mayor. (Por cortesía de Laura J. Fochtmann, MD, Ramin Mojta- bai, MD, PhD, MPH, y Evelyn J. Bromet, PhD.) SAMPLE