Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia se han convertido en el objeto de los ensayos de tratamientos farmacológicos y psicosocia- les. Con suerte, pronto estarán disponibles tratamientos eficaces para estas deficiencias. Introspección, juicio y fiabilidad Por lo general, los pacientes con esquizofrenia tendrán poca percepción de la gravedad y la naturaleza de su padecimiento. La poca concien- cia de enfermedad se asocia a un escaso cumplimiento terapéutico. Al realizar la evaluación psicopatológica de los pacientes, el médico debe definir exhaustivamente diversos aspectos de la percepción de la enfer- medad que presentan, como el reconocimiento de los síntomas, los pro- blemas para llevarse bien con la gente y los motivos de dichos proble- mas. Esta información puede ser útil clínicamente al establecer una estrategia terapéutica personalizada y con validez teórica para identifi- car las áreas del cerebro que determinan esta carencia de conciencia de enfermedad (p. ej., los lóbulos parietales). Un paciente con esquizofrenia no es menos fiable que otro paciente con trastorno mental. La naturaleza del trastorno, sin embargo, exige que el médico que realiza la exploración confirme la información im- portante con otras fuentes. Preocupaciones de seguridad Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar una conducta agitada y un escaso control de los impulsos cuando están en la fase activa. También pueden ver reducida su sensibilidad social y responder de forma impulsi- va, como tomar cigarrillos de otro paciente, cambiar repentinamente de canal en la televisión o tirar la comida al suelo. Algunos comportamien- tos impulsivos, como los intentos de suicidio o de homicidio, pueden ser una respuesta a las alucinaciones que conminan al paciente a actuar. El comportamiento violento (a excepción del homicidio) es fre- cuente en los pacientes con esquizofrenia que no siguen ningún trata- miento, con mayor probabilidad de que cometan actos de violencia en comparación con la población general, del 49% al 68%. Los delirios de carácter persecutorio, los episodios previos de violencia y los déficits neurológicos son factores de riesgo de un comportamiento violento o impulsivo. Si un médico siente miedo en presencia de un paciente con esquizofrenia, debe considerarse una pista interna de que el paciente puede estar al borde del comportamiento violento. En estos casos, la entrevista debe darse por finalizada o llevarse a cabo con un auxiliar a su disposición inmediata. Suicidio. El suicidio es la única causa principal de muerte prematura entre los pacientes con esquizofrenia. La prevalencia de las tendencias suicidas en pacientes con esquizofrenia a lo largo de la vida es de un 34,5%. Los intentos de suicidio son comunes en el 20% al 50% de los enfermos, y se calcula que el índice de suicidios a largo plazo es de un 10% a un 13%. Según cálculos del DSM-5, entre un 5% y un 6% de las muertes en pacientes con esquizofrenia se deben a suicidio, pero estas cifras probablemente son inferiores a las reales. Suele ocurrir que el suicidio en la esquizofrenia tenga lugar de forma repentina, sin avi- sos previos ni manifestación verbal de la intención de suicidio. El fac- tor más importante es la presencia de un episodio depresivo profundo. En los estudios epidemiológicos se ha determinado que hasta el 80% de los pacientes con esquizofrenia pueden sufrir un episodio depresivo profundo en algún momento a lo largo de sus vidas. Algunos datos pa- recen indicar que los pacientes con mejor pronóstico (pocos síntomas negativos, conservación de la capacidad de experimentar afectos, mejor pensamiento abstracto) pueden ser, paradójicamente, los que presenten más riesgo de suicidio. El perfil del paciente con mayor riesgo es el de un hombre joven con grandes expectativas en su vida, cuya actividad sufre un declive en comparación con los niveles anteriores, que se da cuenta de que es muy poco probable que sus sueños se hagan realidad

auditivas crónicas, nunca estuvo cómodo hablando del contenido de esas alucinaciones, y una revisión de su historial mostró que ese patrón se repetía desde hacía tiempo. Por otro lado, el paciente tenía una buena relación con su psiquiatra y le entusiasmaba la posibilidad de participar en un estudio sobre un nuevo fármaco antipsicótico. Durante el proce- dimiento del consentimiento informado, el paciente preguntó sobre la posibilidad de que la nueva medicación pudiese disminuir sus alucina- ciones auditivas crónicas. Cuando supo que cualquier respuesta era posible, incluida la disminución de sus alucinaciones, interrumpió la conversación y salió del despacho. En una visita posterior, comentó que su mayor placer en la vida eran las discusiones nocturnas chismosas que mantenía con las alucinaciones de voces que él creía que eran de corte- sanos franceses del siglo XVII , y le aterraba la posibilidad de que pudiese quedarse sin esas conversaciones y la compañía que le brindaban. (Adaptado de Stephen Lewis, MD, P. Rodrigo Escalona, MD, y Samuel J. Keith, MD.) También son frecuentes las alucinaciones visuales; en cambio, las táctiles, olfativas y gustativas son raras, y su presencia debe llevar a considerar la posibilidad de un trastorno neurológico o médico subya- cente como causante de las características del síndrome. Los trastornos psicóticos también pueden afectar a otros sentidos. Por ejemplo, las alucinaciones cenestésicas son sensaciones infunda- das de alteraciones en los órganos corporales. Algunos ejemplos de este tipo son la sensación de quemazón en el cerebro, la sensación de pre- sión en los vasos sanguíneos o la sensación cortante en la médula ósea. Puede presentarse distorsión de la imagen corporal. Cognición Los pacientes que sufren esquizofrenia suelen reconocer a las personas y orientarse en el tiempo y el espacio. La carencia de orientación de este tipo debe llevar a los médicos a plantearse la posibilidad de que exista un trastorno encefálico de carácter médico o neurológico. Algu- nos enfermos de esquizofrenia responden incorrectamente o de forma extravagante a consecuencia de su delirio, por ejemplo, afirmando «Yo soy Cristo, esto es el Cielo y estamos en el año 35 d. C.». Según las pruebas realizadas en la exploración psicopatológica, la memoria suele permanecer intacta, pero pueden existir déficits cogni- tivos leves. Sin embargo, es posible que el clínico no consiga la aten- ción suficiente por parte del paciente para realizar correctamente las pruebas. Un avance significativo en el conocimiento de la psicopatología de la esquizofrenia es la apreciación de la importancia del deterioro cognitivo que se produce. En pacientes ambulatorios, el deterioro cognitivo es un factor pronóstico del nivel de funcionamiento más descriptivo que la propia gravedad de los síntomas psicóticos. Los pacientes con esquizo- frenia suelen manifestar un déficit cognitivo leve en las áreas de la aten- ción, la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la memoria episódica. Si bien un porcentaje notable de pacientes presentan un coeficiente inte- lectual normal, toda persona que presenta esquizofrenia manifiesta un déficit cognitivo en comparación con el grado que podría tener si no padeciera el trastorno. Aunque estas alteraciones no tienen valor diag- nóstico, están estrechamente relacionadas con el desenlace funcional del padecimiento y, por este motivo, muestran valor clínico como variables pronósticas, así como a la hora de planificar el tratamiento.

El deterioro cognitivo parece estar presente cuando los pacientes sufren el primer episodio, y muestra que permanecerá estable durante el curso inicial del padecimiento. Puede darse el caso de que un pe- queño subgrupo de pacientes sufran realmente una demencia que no ha sido provocada por otros trastornos cognitivos, como la enferme- dad de Alzheimer. Las alteraciones cognitivas también están presentes de forma atenuada en los familiares no psicóticos de pacientes con esquizofrenia. SAMPLE