Boland. Sinopsis de psiquiatría_12ed

Incluye eBook

KAPLAN & SADOCK SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA DUODÉCIMA EDICIÓN

Robert Boland, M.D. Marcia L. Verduin, M.D. SAMPLE EDITOR CONSULTOR Pedro Ruiz, M.D.

KAPLAN & SADOCK SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA 12.ª EDICIÓN

SAMPLE

E DITORIAL A SSISTANT Arya Shah, M.D. Resident in Psychiatry Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School Program Boston, Massachusetts

C ONTRIBUTING E DITORS Caroly S. Pataki, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry and the Biobehavioral Sciences, Keck School of Medicine at the University of Southern California; Director, Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program, University of Southern California, Los Angeles, California

Norman Sussman, M.D. Professor of Psychiatry, NewYork University School of Medicine; Director, Treatment Resistant Depression Program and Co-director, Continuing Education in Psychiatry, Department of Psychiatry; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital, NewYork, NewYork

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KAPLAN & SADOCK SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA 12.ª EDICIÓN

EDITORS

Robert Joseph Boland, M.D. Vice-Chair for Education Department of Psychiatry Brigham and Women’s Hospital Associate Professor

Marcia L. Verduin, M.D. Associate Dean for Students Professor of Psychiatry

Harvard Medical School Boston, Massachusetts CONSULTING EDITOR Pedro Ruiz, M.D. Clinical Professor Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Baylor College of Medicine SAMPLE Department of Medical Education Department of Clinical Sciences University of Central Florida College of Medicine Orlando, Florida

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción de la 12.ª edición Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia y Medicina Materno-Fetal.

Traducción de la 11.ª edición Dra. Neus Lorenzo Galés, Dr. Lluís Oms Bernat, Dra. Eugènia Ortolà Castells, Alícia Ballabriga, Mercè Calvo i Graells, Elisabet Carreras i Goicoechea, Montse Jané Magallón, M.ª Ángeles Martínez Òdena, Irene Oliva Luque y Àlex Ortolà Castells Revisión científica Javier García Campayo Catedrático Acreditado de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Universidad de Zaragoza J. Nicolás Ivan Martínez López, MSc, PhD Psiquiatra Forense. Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Investigador Nacional SNI I, CONACYT

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Isabel Vehil Riera Composición: Servei Gràfic, NJR, S.L.U. Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer Copyright © 2022 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-9751-4556-9 SAMPLE ISBN edición en español: 978-84-18563-76-8 Depósito legal: M-27997-2021 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 12th edition, de Robert Joseph Boland, Marcia L. Verduin y Pedro Ruiz, publicada por Wolters Kluwer

A mi esposa, Susan, que contribuyó a este trabajo, y a todo lo demás, en más formas de las que jamás sabrá. También a mis hijos, Rich y Greg, quizás alguna vez los alenté, pero ahora ambos son mi inspiración. —RB A mi esposo, Jonathan, y a mis hijos, Max y Sarah, por su ánimo, apoyo e inspiración en todo lo que hago. —MV SAMPLE

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«Nadie puede reemplazarlo, Señor; yo solo soy su sucesor.» Thomas Jefferson solía decir esto cuando le preguntaban si estaba reemplazando a Benjamin Franklin como ministro de Francia. Aunque no tiene la misma escala histórica, esto describe acertadamente nues- tros sentimientos acerca de asumir el cargo de editores de Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. La Sinopsis fue uno de los primeros libros de psiquiatría que encon- tramos y fue nuestra «Biblia» durante nuestros respectivos años de for- mación. A medida que nos convertimos en educadores, fue el libro que recomendamos a nuestros estudiantes y residentes. Como editores del Psychiatry Resident-In-Training Examination ® , administrado por el American College of Psychiatrists para prácticamente todos los alum- nos en Estados Unidos, la Sinopsis era el libro al que recurríamos con mayor frecuencia cuando decidíamos si una pregunta determinada del examen estaba dentro del conjunto de conocimientos aceptado por to- dos los psiquiatras. Al abordar de nuevo el libro desde esta perspectiva, el tiempo que hemos dedicado a editarlo y revisarlo solo ha renovado nuestro respeto por este fantástico trabajo. Los autores anteriores han hecho un trabajo increíble al crear un libro completo, accesible y francamente agradable de leer. La mayor parte de nuestra propuesta en esta nueva edición ha sido cuidadosa, y hemos conservado buena parte de las ediciones anterio- res, a menudo textualmente. Nuestras enmiendas se han dirigido a in- corporar descubrimientos en nuestro campo en rápido crecimiento o a reorganizar el libro de una manera que consideramos práctica para una nueva generación de psiquiatras. Hemos destacado el material clínico colocándolo al inicio. La ciencia y la teoría fundamentales las hemos trasladado al final del libro. Esta reorganización no refleja ningún va- lor u orden de importancia; pretende ser práctica: uno puede imaginar a un estudiante ocupado consultando el libro durante el día para responder una pregunta crucial sobre el diagnóstico o el tratamiento de un paciente, y más tarde ese mismo día, con suerte, tendrá más tiempo para reflexionar, sentarse y leer más para comprender mejor a su paciente. Siempre que fue posible, agrupamos los trastornos por síndromes. Por lo tanto, primero discutimos la fenomenología de los diversos tras- tornos depresivos como grupo antes de discutir el diagnóstico y, final- mente, el tratamiento. Este abordaje fue una elección estratégica, ya que gran parte de la investigación moderna ya no agrupa a los pacientes por diagnósticos clínicos, y muchos consideran agrupaciones más grandes: por ejemplo, pacientes deprimidos o pacientes psicóticos. Di- cho esto, en deferencia a Emerson, no permitimos que nuestro deseo de organización y coherencia se vuelva tan rígido como para ser ilógico, y en los casos en que los trastornos dentro de un capítulo son fundamen- talmente diferentes, creamos secciones separadas para cada uno. Nos damos cuenta de que a algunos les puede preocupar que nues- tro enfoque «práctico» elimine parte del encanto de este libro. De he- cho, ya no incluimos muchas pinturas, fotografías creativas y otros to- ques artísticos que eran una parte que definía a los volúmenes anteriores. Estas son elecciones personales que reflejan nuestros abordajes perso- nales. Ciertamente no deseamos quitar al libro toda su personalidad, y

esperamos que nuestra elección de mantener gran parte del texto, histo- rias de casos y referencias históricas conserve algo de lo que hizo espe- ciales los volúmenes anteriores. Otra filosofía que aportamos a este trabajo es que la salud mental es parte de la salud física y no se puede hablar de enfermedades psiquiátri- cas excepto en el contexto de todos los abordajes de la medicina. Incluso el término «mente-cuerpo» parece obsoleto, pues implica una división que no existe. Con frecuencia recordamos estos conceptos cuando edita- mos el libro durante la pandemia de COVID-19 y atestiguamos cómo un simple virus puede causar tantos estragos en la psique de nuestros pa- cientes, profesores y estudiantes. HISTORIA Este libro de texto evolucionó como una condensación del Tratado de psiquiatría, una obra extensa de dos volúmenes con muchas colabora- ciones de expertos en este campo. Responde a las necesidades de aquellos que buscan una obra de tipo enciclopédico, exhaustiva y detallada, que cubra todas las facetas de la psiquiatría. Se dirige a todos los niveles de experiencia en la materia que desean un trabajo actualizado lo más completo posible. Está enfocado más al alumno, que necesita una exposición breve y más resumida del campo de la psiquiatría. Aunque, en esencia, esta obra se deriva del Tratado de psi- quiatría, los diferentes objetivos de cada trabajo son divergentes. Sin embargo, aunque hemos rehecho algunas secciones y escrito conteni- do nuevo, todavía tenemos una deuda de gratitud con los más de 2 000 colaboradores de las ediciones actuales y anteriores del Tratado de psiquiatría, que nos han permitido resumir su obra. Al mismo tiem- po, debemos aceptar la responsabilidad de las modificaciones y cam- bios en la nueva obra.

EXHAUSTIVIDAD Este texto forma parte de un sistema exhaustivo de enseñanza que hemos desarrollado para facilitar el aprendizaje de la psiquiatría y de las cien- cias del comportamiento. Primero está el Tratado de psiquiatría, que aporta una visión global y en profundidad, y que está diseñado para y pensado por psiquiatras y trabajadores de las ciencias del comportamien- to y de la salud mental en general. Después está la presente Sinopsis de psiquiatría, una versión relativamente breve, muy modificada y actuali- zada del Tratado, pensada para estudiantes de medicina, residentes de psiquiatría, psiquiatras en prácticas y profesionales de la salud mental. Existen, además, dos ediciones especiales derivadas de Sinopsis: Conci- se Textbook of Clinical Psychiatry y Concise Textbook of Child and Ado- lescent Psychiatry, que contienen descripciones de todos los trastornos psiquiátricos e incluyen los diagnósticos y tratamientos en niños y adul- tos, respectivamente. Serán útiles para quienes trabajan en clínicas y es- tudiantes de psiquiatría que precisan una visión general sucinta del trata- miento de los problemas clínicos. Otra parte del sistema de enseñanza, Study Guide and Self-Examination Review of Psychiatry, es un compen- dio de preguntas de respuesta de elección múltiple, diseñado para estu- diantes de psiquiatría y psiquiatras clínicos que precisan una revisión de SAMPLE

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claridad y verosimilitud a los trastornos clínicos descritos. Los casos proceden de varias fuentes. Algunos proceden de la propia experiencia clínica de los autores, recopilada en el Bellevue Hospital de Nueva York. Hemos conservado la mayoría de estos estudios de casos, ya que creemos que ilustran de forma precisa los conceptos descritos y a veces abstractos, y agradecemos a los numerosos colaboradores de esos casos por permitir que la Sinopsis los utilice en ediciones pasadas y futuras. BIBLIOGRAFÍA En Sinopsis de psiquiatría cada capítulo o sección concluye con citas bibliográficas que incluyen revisiones de la literatura y referencias bi- bliográficas actualizadas, además de citas sobre los capítulos más des- tacados de nuestro tratado en su versión íntegra, el Tratado de psiquia- tría . El número de referencias es limitado, debido, en parte, a una cuestión de espacio, pero también porque somos conscientes de que los lectores de hoy día consultan las bases de datos en internet, como PubMed y Google Académico, para estar al día de la bibliografía ac- tual, y nuestro deseo es promover esta tendencia. AGRADECIMIENTOS Agradecemos sinceramente el trabajo de nuestra distinguida Editorial Assistant, Arya Shah, M.D., quien nos ayudó a actualizar gran parte del trabajo, incluida la epidemiología y muchas otras investigaciones. La Dra. Shah también asumió el desafío de revisar el DSM-5 y la CIE-10 para crear las tablas comparativas de diagnóstico, que son nuevas en esta edición. También deseamos dar las gracias a nuestros colegas y amigos de nuestros respectivos departamentos. Este impresionante grupo incluye a los miembros del departamento de psiquiatría del Brigham and Wo- men’s Hospital. Un agradecimiento especial a David Silbersweig, M.D., presidente de psiquiatría de este hospital, quien proporcionó consejos inestimables y orientación durante la creación de este trabajo, y a De- borah German, M.D., vicepresidenta de Health Affairs y decana del Colegio de Medicina en la University of Central Florida, por su apoyo, aliento y supervisión. También agradecemos a nuestros numerosos amigos de la psiquia- tría y medicina que viven en todo el país. Uno de ellos, Josepha Cheong, M.D., de la Universidad de Florida, nos ha apodado el «Invisible Colle- ge», que es una buena descripción de la red de amigos, muchos de ellos líderes en sus campos, que están disponibles en cualquier momento para ofrecer consejo, asesoramiento, crítica y perspectiva, todo con un gran sentido del humor. Queremos aprovechar esta ocasión para expresar nuestro agradeci- miento a aquellos que han traducido Sinopsis de psiquiatría y otros li- bros de Kaplan & Sadock a lenguas extranjeras, incluidas el alemán, el chino, el croata, el español, el francés, el griego, el indonesio, el italia- no, el japonés, el polaco, el portugués, el rumano, el ruso y el turco, además de la realización de una edición especial para estudiantes en Asia y a nivel internacional.

las ciencias del comportamiento y de la psiquiatría general para preparar los distintos exámenes. Las preguntas son coherentes con el formato uti- lizado por la mayoría de los exámenes homologados. Otras partes del sistema son ediciones de libros de bolsillo: Manual de bolsillo de psiquia- tría clínica, Manual de bolsillo de tratamiento farmacológico, Manual de bolsillo de medicina psiquiátrica de urgencias y Manual de bolsillo de psiquiatría de atención primaria, que cubren el diagnóstico y el trata- miento de los trastornos psiquiátricos, el tratamiento psicofarmacológico, las urgencias psiquiátricas y la psiquiatría en atención primaria, respecti- vamente, y se han diseñado y escrito para que los trabajadores de las clí- nicas y los psiquiatras en prácticas, independientemente de su especiali- dad, dispongan, al llevarlos consigo, de una referencia rápida. Finalmente, el Comprehensive Glossary of Psychiatry and Psychology proporciona definiciones escritas en términos sencillos para psiquiatras y otros médi- cos, psicólogos, estudiantes y profesionales de la salud mental, así como para el público general. Juntos, estos libros conforman un abordaje múl- tiple para la enseñanza, el estudio y el aprendizaje de la psiquiatría. En el año 2013, la American Psychiatric Association publicó la 5.ª edi- ción del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el DSM-5, que contiene la nomenclatura y la clasificación oficiales utiliza- das por los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental en Esta- dos Unidos. Los trastornos mentales que se tratan y mencionan en este texto siguen esta taxonomía y son coherentes con ella. Hemos optado por no reproducir directamente los criterios del DSM-5 en forma de texto o de tabla. Esperamos que la mayoría de los psiquiatras y estudian- tes tengan acceso al DSM-5; si no es así, lo recomendamos encarecida- mente. Incluimos algunas tablas que describen los síntomas primarios, la evolución temporal y otros criterios asociados con los diagnósticos principales para ayudar al lector en el razonamiento diagnóstico. CIE-10 Los lectores deben tener en cuenta la existencia de un sistema de clasi- ficación paralelo desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, que va por su 10.ª edición (CIE-10). Hay algu- nas diferencias de redactado entre las dos clasificaciones, pero si- guiendo los acuerdos entre Estados Unidos y la OMS, los códigos diagnósticos numéricos deben coincidir para asegurar que el registro y los datos estadísticos nacionales e internacionales en psiquiatría se realizan de forma uniforme y concordante. En Estados Unidos, las em- presas de seguros médicos como Medicare, Medicaid y otras asegura- doras privadas aceptan a todos los efectos los códigos numéricos y diagnósticos de la CIE. La CIE-10 es una lista completa de todos los diagnósticos médicos, no solo psiquiátricos. Tiende a ser descriptiva y permite mayor criterio que el DSM-5, que contiene un número fijo de criterios. La CIE-10 también es anterior al DSM-5 y contiene diagnósticos que ya no se in- cluyen en el manual más reciente. La CIE-11 está actualmente disponi- ble en forma de borrador y está en línea en el sitio web de la OMS. También está más acorde con el DSM-5. La OMS prevé que esta nueva edición de la CIE entre en vigor en 2022. Como gran parte del mundo sigue utilizando la CIE-10 (incluido Estados Unidos, especialmente para fines de facturación), la incluimos en nuestras tablas dedicadas al diagnóstico. El lector observará muchas similitudes entre el DSM-5 y la CIE-10 en esas tablas, así como algunas diferencias interesantes. CASOS Los casos incluidos en este texto son una parte integrante importante de la Sinopsis . Se utilizan ampliamente a lo largo del texto para añadir CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-5

Un agradecimiento especial al equipo editorial de Wolters Kluwer, que tuvo paciencia con nosotros cuando asumimos este trabajo. Pusimos a prueba su paciencia durante la pandemia, y el equipo editorial nos apoyó y alentó mientras ayudábamos a lidiar con la propagación de la enfermedad en nuestros respectivos frentes mientras trabajábamos en esta edición. Gracias sobre todo a Chris Teja, Acquisitions Editor; a Anne Malcolm, Associate Director for Content Development; a Ariel Winter, Development Editor; a Ashley Pfeiffer, Editorial Coordinator; Karan Rana, Project Manager, y a Bridgett Dougherty, Vendor Manager. Nuestro más profundo agradecimiento para Benjamin y Virginia Sadock. Lamentablemente, la pandemia ha hecho que solo los conozca- mos a través de su reputación y comunicación en línea. Gracias por confiarnos su creación. No podemos reemplazarlos, pero esperamos poder hacerles sentir orgullosos. SAMPLE

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ENTREVISTA Nuestra reunión con los Sadock

«médicos robotizados». Este dilema es un problema que sigue preocu- pando a todos los médicos académicos a medida que se acumulan más listas de control, protocolos y registros electrónicos en los médicos. Esperaban que su libro pudiera ayudar a restaurar algo de humanismo en la educación psiquiátrica. Por lo tanto, aunque siempre ha habido mucha ciencia e investiga- ción innovadora en la obra, siempre han tenido en cuenta al médico clínico, lo cual fue fácil para ellos, ya que seguían tratando a los pacien- tes mientras escribían el libro. De hecho, esta obra es enormemente popular entre los psiquiatras en ejercicio. Sin embargo, relataron su sorpresa cuando descubrieron que muchos médicos no psiquiatras tam- bién la estaban comprando, incluidos psicólogos, diferentes terapeutas y muchos otros profesionales involucrados en el tratamiento de pacien- tes con enfermedades mentales. Los Sadock señalaron que habían afrontado desafíos específicos, como mantenerse al día con las numerosas revisiones del DSM de la American Psychiatric Association. Aunque reconocen la competencia ocasional entre estos dos libros populares, consideran que el DSM y la Sinopsis son complementarios, ya que el DSM define y su libro explica. Gran parte de sus consejos fueron sobre la estética de la obra. Nos impresionó la cuidadosa atención de Virginia y Ben a detalles como el diseño, la combinación de colores e incluso la calidad del papel utiliza- do. Sus consejos nos ayudaron a apreciar la importancia del trabajo en su conjunto, incluido el aspecto del libro. Al discutir los más de 50 años de historia del libro, quedó claro que los Sadock se enorgullecían con razón de su obra maestra. Explicaron ser algo críticos con su 1.ª edición y que cada vez trabajan para mejo- rarla. Creen que su 11.ª edición es la que se acerca más a la perfección. Claramente, el libro ha pasado del trabajo de «cortar y pegar» de la 1.ª edición a un trabajo reflexivo con un estilo atractivo y un abordaje humanista que incorpora arte, historia, filosofía y muchos estudios de casos. También pasó de ser una obra que, según relataron, inicialmente fue poco interesante para un editor, para convertirse en uno de los libros más populares de la psiquiatría. Y lo que es más importante, se enorgu- llecen de haber alcanzado sus objetivos originales de crear una obra que va más allá de la lista de control y el estilo de esquema que define a muchas publicaciones y conseguir una obra que refleja tanto el arte como la ciencia de la medicina, haciendo hincapié en el paciente en su totalidad.

Al planificar este libro, esperábamos visitar a Benjamin y Virginia Sa- dock. Sin embargo, como tantas otras cosas, la pandemia lo hizo imposi- ble. Nos conformamos con una reunión de Zoom. Deseábamos escuchar algo de la historia del libro y recibir algunos consejos de los expertos. También queríamos comprender los objetivos y valores que los motiva- ron a asumir esta monumental tarea. Sobre todo, queríamos conocer a las personas responsables de este fantástico trabajo. Así que nos unimos a la videollamada con gran expectación, sin saber qué esperar. Reunirse con personas que solo has conocido por su reputación puede ocurrir de diversas maneras. En este caso, la experiencia fue ma- ravillosa. Ben y Virginia resultaron ser una pareja cálida y cordial que fue muy amable. Se mostraron como una pareja inteligente y enérgica que se compenetraba bien, a veces reflexivos, otras ingeniosos y siem- pre sorprendentemente humildes. También estuvieron encantados de hablarnos del trabajo de su vida. Explicaron que la historia de la Sinop- sis comenzó con el Tratado de psiquiatría, publicado por primera vez en 1967. Inicialmente tenía unas 1000 páginas, con unos 200 colabora- dores, editado por Harold Kaplan y Benjamin. Ahora, por supuesto, está más cerca de las 5 000 páginas con miles de colaboradores. Aun así, incluso entonces, era un libro enorme, por lo que eventualmente tuvieron la idea de tratar de condensarlo en algo que pudiera ser utiliza- do por los estudiantes de medicina y residentes. Explicaron que, para crear la 1.ª edición de Sinopsis, «cortaron y pegaron» partes del libro más largo. Les pedimos que aclararan esta idea y descubrimos que se referían a cortar literalmente partes del Tratado de psiquiatría, que lue- go pegaron para formar la 1.ª edición, llamándola Sinopsis del Tratado de psiquiatría. Varias ediciones más tarde acortaron el título. Explica- ron que a medida que continuaban escribiendo nuevas ediciones de Sinopsis, consideraron que con la simple extracción de fragmentos del Tratado de psiquiatría no se lograba un texto adecuado. Así pues, escri- bieron gradualmente la obra más amplia con sus palabras, manteniendo parte del texto del libro original hasta que se convirtió en un híbrido entre un trabajo de múltiples colaboradores y un trabajo de autor que existe en la actualidad. Recordaron que, lamentablemente, Harold Kaplan murió en 1998 mientras trabajaba en la 7.ª edición de la Sinopsis, que es cuandoVirginia se convierte en autora oficial. Benjamin aclaró «oficial», ya que durante mucho tiempo había estado contribuyendo extraoficialmente al libro. Virginia señaló que, entre otras cosas, ayudó a añadir una perspectiva femenina al libro —una perspectiva crítica: ella era, señaló, solo una de las ocho mujeres de su clase en el NewYork Medical College. Consideraron que un objetivo importante al escribir la Sinopsis era abordar su creciente preocupación por el auge de la tecnología y la medicina corporativa y su efecto deshumanizador en la educación mé- dica. Sentían que los estudiantes de medicina eran entrenados para ser

El encuentro terminó con su bendición y buenos deseos. Para noso- tros fue una revelación y una gran oportunidad para conocer la pasión que conlleva la creación de un gran trabajo. Solo podemos esperar que podamos aprender de sus consejos y trabajo, y hacer todo lo posible para continuar el libro en la valiosa tradición que han construido. Tam- bién esperamos que sigan gozando de la excelente salud y el ánimo que encontramos cuando nos conocimos virtualmente y que podamos en- contrarnos en persona algún día. Bob Boland y Marcy Verduin. 16/10/2020. SAMPLE

Índice de capítulos

A Psiquiatría clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1. Evaluación y diagnóstico del paciente psiquiátrico. . . 1 1.1 El paciente adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 1.3 Pacientes geriátricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2. Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.1 Discapacidad intelectual . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.2 Trastornos de la comunicación . . . . . . . . . . . 107 2.3 Trastorno del espectro autista . . . . . . . . . . . . 121 2.4 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. . . . . . . . . . . . . . . 130 2.5 Trastorno específico del aprendizaje . . . . . . . 140 2.6 Trastornos motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 2.7 Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos en el lactante y el niño . . . . . . . 162 2.8 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés en los niños . . . . . . . . . . 166 2.9 Trastornos depresivos y suicidio en la niñez y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . 173 2.10 Trastorno bipolar de inicio temprano. . . . . . . 180 2.11 Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 2.12 Conductas disruptivas en la infancia . . . . . . 185 2.13 Trastornos de ansiedad en la infancia, la niñez

3.4 Trastornos neurocognitivos y otros trastornos psiquiátricos debidos a una afección médica . . 249 3.5 Trastorno cognitivo leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 4. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 4.1 Características generales de los trastornos relacionados con sustancias . . . . . . . . . . . . . . 269 4.2 Trastornos relacionados con el alcohol . . . . . 275 4.3 Trastornos relacionados con el cannabis . . . . 288 4.4 Trastornos relacionados con opiáceos . . . . . . 291 4.5 Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 4.6 Trastornos relacionados con estimulantes . . . 301 4.7 Trastornos relacionados con el tabaco . . . . . . 308 4.8 Trastornos relacionados con la cafeína . . . . . 311 4.9 Trastornos relacionados con alucinógenos. . . 317 4.10 Trastornos relacionados con inhalantes . . . . . 324 4.11 Abuso de esteroides anabolizantes androgénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 4.12 Juego patológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 4.13 Otros trastornos relacionados con los trastornos adictivos . . . . . . . . . . . . . . 332 5. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 6. Trastornos bipolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 7. Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 8. Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 9. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 10. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 11. Trastornos disociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 12. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 13. Trastornos alimentarios y de la ingestión

y la adolescencia: trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social (fobia social) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 2.14 Mutismo selectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 2.15 Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 2.16 Esquizofrenia de inicio precoz. . . . . . . . . . . . 206 2.17 Abuso de sustancias en la adolescencia . . . . . 211 3. Trastornos neurocognitivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 3.1 Delírium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 3.2 Demencia (trastorno neurocognitivo mayor) . . . 233 3.3 Trastornos neurocognitivos mayor y leve debidos a otra afección médica (trastornos amnésicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 14. Trastornos de la excreción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 15. Trastornos del sueño-vigilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 16. Sexualidad humana y disfunciones sexuales . . . . . 517 17. Disforia de género, identidad de género y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 SAMPLE

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Índice de capítulos

C Otros temas relevantes para la psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 27. Ética y profesionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 28. Psiquiatría forense y legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 29. El final de la vida y los cuidados paliativos . . . . . . 847 29.1 La muerte, el hecho de morir y el duelo . . . . 847 29.2 Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 29.3 Eutanasia y suicidio asistido por el médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 30. Psiquiatría comunitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 31. Aspectos generales y culturales en psiquiatría . . . . 875 D Aportaciones de las ciencias y las ciencias sociales a la psiquiatría . . . 883 32. Desarrollo normal y envejecimiento . . . . . . . . . . . 883 32.1 Desarrollo del lactante, el niño y el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 32.2 Edad adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 32.3 Vejez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 33. Contribuciones de las neurociencias . . . . . . . . . . . 922 34. Contribuciones de las ciencias conductuales y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 34.1 Contribuciones de las ciencias psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 34.2 Normalidad y salud mental . . . . . . . . . . . . . 1034 34.3 Contribuciones de las ciencias socioculturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 34.4 Teorías de personalidad y psicopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 35. Breve historia de la psiquiatría . . . . . . . . . . . . . . . 1096

18. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 19. Trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 20. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 B Tratamiento a lo largo de la vida . . . . . . . 591 21. Tratamiento psicofarmacológico . . . . . . . . . . . . . . 591 21.1 Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 21.2 Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 21.3 Estabilizadores del estado de ánimo . . . . . . 648 21.4 Ansiolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 21.5 Fármacos para tratar los trastornos del sueño-vigilia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 21.6 Estimulantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 21.7 Fármacos para tratar el trastorno relacionado con sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686 21.8 Fármacos para mejorar la capacidad cognitiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 21.9 Fármacos para tratar las disfunciones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699 21.10 Fármacos para tratar los efectos adversos de los psicotrópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701 21.11 Suplementos nutricionales y productos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . 712 22. Otras terapias somáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 23. Psicoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 24. Rehabilitación psiquiátrica y otras intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 25. Consulta con otras disciplinas . . . . . . . . . . . . . . . . 799 25.1 Psiquiatría de consulta y enlace . . . . . . . . . . . 799 25.2 Psiquiatría geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804 25.3 Urgencias psiquiátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 26. Nivel de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825

Glosario de términos relacionados con signos y síntomas 1135 Índice alfabético de materias 1147 SAMPLE

cidad cognitiva y la pertenencia a un grupo cultural mayoritario o mar- ginal. Una alteración de la capacidad para comprender conceptos abs- tractos, por ejemplo, puede poner de manifiesto el nivel educativo del paciente o su nivel de inteligencia. Las organizaciones religiosas y los diversos cultos pueden tener tradiciones que les parezcan extrañas a las personas no iniciadas, pero que son normales dentro del contexto del grupo cultural concreto. El aspecto de un paciente con esquizofrenia puede variar. Podemos encontrarnos desde una persona totalmente desaliñada, gritando y agi- tada, hasta una obsesivamente arreglada, completamente silenciosa y con un grado muy elevado de inmovilidad. Entre estos dos polos, los pacientes pueden ser también muy habladores y adoptar posturas extra- ñas. Su comportamiento puede convertirse en violento o agitado, apa- rentemente sin provocación previa, pero a menudo en respuesta a aluci- naciones. Los pacientes con esquizofrenia suelen descuidar la higiene personal, evitar bañarse, y vestirse con ropas inadecuadas para la tem- peratura ambiental. Otros tipos de comportamiento extraño pueden ser los tics, las estereotipias, los manierismos y, en ocasiones, la ecopraxia (alteración que consiste en que el paciente imita las posturas, los gestos o el comportamiento de la persona que lleva a cabo la exploración). La paciente A. B., una mujer de 32 años de edad, empezó a adelgazar y se despreocupó de su trabajo, que empezó a decaer en cuanto a cali- dad y cantidad. Creía que sus compañeras de trabajo hacían comenta- rios calumniosos sobre ella y se quejó de que un joven, que estaba en la misma planta que ella, la había rodeado con el brazo y la había insultado. Su familia presentó cargos y solicitó una investigación, que demostró no solo que la acusación no tenía fundamento alguno, sino que el hombre en cuestión no había hablado con ella desde hacía meses. Un día volvió a casa después del trabajo y, al entrar, rió enérgi- camente, miró a su cuñada con desconfianza, no quiso responder a sus preguntas, y cuando vio a su hermano, se puso a llorar. No quería ir al baño porque decía que había un hombre que la miraba a través de las ventanas. No comió nada, y al día siguiente dijo que sus hermanas eran unas «malas mujeres», que todo el mundo hablaba de ella y que alguien había tenido relaciones sexuales con ella, y a pesar de que no podía verlo, «siempre estaba por allí». La paciente ingresó en un hospital psiquiátrico público. Al entrar en la recepción, se rió fuerte y se puso a gritar de forma constante: «¡Ella no puede quedarse! ¡Deber irse a casa!». Hizo muecas y realizó varios movimientos estereotipados con las manos. Cuando ya estaba en planta, no prestó atención a las preguntas que le realizaban, aunque hablaba consigo misma en un tono infantil. Andaba continuamente; caminaba de puntillas, como bailando; señalaba sin centrarse en un punto concreto, y sacaba la lengua y se chupaba los labios como un bebé. A veces gemía y lloraba como una niña, pero sin derramar lágrimas. A medida que fueron pasando los meses, permaneció en un estado ridículo, infantil, distraído, inaccesible, con muecas, gesticulación, señalando los objetos de un modo estereotipado y, normalmente, hablando consigo misma en Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 5

Aunque se habla de la esquizofrenia como si fuera un solo padecimien- to, probablemente comprende un grupo de trastornos con etiologías he- terogéneas, y esto incluye a pacientes cuyas presentaciones clínicas, respuesta al tratamiento y evolución de la enfermedad son distintas. Los signos y síntomas son variables e incluyen cambios en la percepción, la emoción, la cognición, el pensamiento y el comportamiento. La expre- sión de estas manifestaciones es diferente en cada paciente y varía con el tiempo, pero el efecto del padecimiento siempre es grave y, normal- mente, prolongado. El trastorno suele empezar antes de los 25 años de edad, persiste durante toda la vida y afecta a personas de todas las clases sociales. Debido al desconocimiento general de esta condición, tanto los pacientes como sus familias suelen recibir una mala atención y sufrir exclusión social, por la ignorancia generalizada sobre este trastorno. La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales graves más habituales, pero la esencia de su naturaleza sigue sin estar dilucidada; es por ello que en ocasiones se le define como un síndrome, como un grupo de trastornos o, según la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), como el espectro de la esquizofre- nia. Los médicos deben comprender que el diagnóstico de la esquizo- frenia únicamente se basa en los antecedentes psiquiátricos y la evalua- ción psicopatológica del paciente. Para detectar la esquizofrenia no existe ninguna prueba de laboratorio. La esquizofrenia aparece en pacientes jóvenes y por ello causa dis- funciones importantes y duraderas, requiere mucha asistencia hospita- laria y necesita una atención continua, rehabilitación y servicios de apoyo; se estima que los costes económicos de esta enfermedad en Es- tados Unidos superan los de todas las neoplasias juntas. Los pacientes con esquizofrenia representan entre un 15% y un 45% de los indigen- tes estadounidenses. En todo el mundo, la esquizofrenia es una de las 25 principales causas de discapacidad. Este hecho es sorprendente, dada su prevalencia relativamente baja. Sin embargo, este trastorno afecta no solo a las personas, sino también a familias, cuidadores y a la sociedade en general. Por esta razón, los costes indirectos son enormes y, a menudo, se subestiman. PRESENTACIÓN CLÍNICA No existe ningún síntoma o signo patognomónico del trastorno, ya que todo síntoma o signo observado en este padecimiento se presenta en otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. Por lo tanto, los antece- dentes de un paciente son esenciales para el diagnóstico del trastorno; los especialistas no pueden diagnosticar una esquizofrenia únicamente en función de los resultados de un solo examen del estado mental, ya que los síntomas cambian con el tiempo. Por ejemplo, un paciente pue- de presentar alucinaciones intermitentes y una capacidad variable para llevar a cabo su actividad adecuadamente en las situaciones sociales, o pueden observarse síntomas característicos de un trastorno del estado de ánimo de forma episódica durante la evolución de la esquizofrenia. El médico debe tener en cuenta el nivel educativo del paciente, su capa-

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Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría

bos. Los pensamientos de un paciente con esquizofrenia pueden ser di- fíciles de entender y provocar, pero pueden representar los síntomas principales de la esquizofrenia. Los trastornos del proceso del pensamiento afectan a la forma en que se formulan las ideas y las lenguas. A veces se denominan trastor- nos del pensamiento formal . El médico que lleva a cabo la evaluación infiere un trastorno a partir de la forma en que el paciente habla, escribe o dibuja. También puede valorar el proceso del pensamiento del pacien- te mediante la observación de su conducta, especialmente cuando lleva a cabo tareas aisladas (p. ej., en la terapia ocupacional). Cuando son leves, los trastornos del pensamiento pueden presentarse forzados o vagos. A medida que empeora, las asociaciones se vuelven más laxas. El paciente puede mostrar circunstancialidad, tangencialidad, pensamiento perseverante, la creación de neologismos, ecolalia, verbige- ración, esquizofasia y mutismo. Delirios Los delirios, el ejemplo más evidente de un trastorno del contenido del pensamiento, pueden ser muy diversos en la esquizofrenia (de carácter persecutorio, de grandeza, religiosos o somáticos). Los pacientes pueden llegar a creer que alguien o algo controla sus pensamientos o su comportamiento, o bien todo lo contrario, que ellos pueden determinar los acontecimientos externos de forma extraordina- ria (como que pueden provocar el amanecer). Los pacientes pueden manifestar una preocupación intensa, que llega incluso a consumirles, por ideas esotéricas, abstractas, simbólicas, psicológicas o filosóficas. También pueden sentir preocupación por supuestas dolencias somáti- cas potencialmente mortales, aunque extrañas e inverosímiles, como que hay alienígenas dentro de sus testículos que afectan a su capacidad de tener hijos. El concepto de « pérdida de las fronteras del yo » describe la caren- cia por parte del enfermo de un sentido claro de dónde acaba el propio cuerpo, la propia mente y la propia influencia, y dónde empiezan las del resto de objetos animados e inanimados. Por ejemplo, los pacientes pueden pensar que otras personas, la televisión o los periódicos están dirigidos específicamente a ellos (ideas de referencia). El control de los pensamientos, en el que fuerzas ajenas controlan lo que el paciente piensa o siente, es bastante frecuente, como lo es la difusión del pensa- miento, en la que los pacientes creen que otras personas pueden leer sus mentes o que sus pensamientos son difundidos por los aparatos de tele- visión. Otro síntoma de la pérdida de las fronteras del yo es la sensación que el paciente tiene de haberse fusionado físicamente con otro objeto (p. ej., un árbol u otra persona) o de que se ha desintegrado y se ha fu- sionado con todo el universo (identidad cósmica). Con este estado men- tal, algunos pacientes con esquizofrenia incluso dudan de su sexo o de su orientación sexual. Estos síntomas no deben confundirse con el tra- vestismo, la transexualidad u otros trastornos de la identidad sexual. Alucinaciones Las experiencias alucinatorias de los pacientes con esquizofrenia pue- den afectar a cualquiera de los cinco sentidos. No obstante, las alucina- ciones más características son las auditivas, ya que el paciente oye vo- ces que suelen ser amenazadoras, obscenas, acusatorias o insultantes. Dos o más voces pueden conversar entre ellas, o una voz puede comen- tar la vida del paciente o su comportamiento.

un tono extraño y elevado, así que muy poco de lo que decía era comprensible. Su condición continuó empeorando, su aspecto físico seguía siendo desaliñado y presentó un cuadro de extrema introversión y regresión, sin mostrar interés por las actividades de la institución ni por los familiares que la visitaban. (Adaptado de un caso de Arthur P. Noyes, MD, y Lawrence C. Kolb, MD.) El estupor catatónico, a menudo denominado simplemente catato- nía, es una condición en que los pacientes parecen completamente sin vida y pueden presentar signos como mutismo, negativismo y obedien- cia automática. La flexibilidad cérea, que anteriormente era un signo muy frecuente en la catatonía, es ahora excepcional, al igual que el manierismo. Una persona con un subtipo de catatonía menos extremo puede manifestar retraimiento social y egocentrismo, ausencia de mo- vimiento o pobreza en el habla espontánea, y presentar un comporta- miento sin objetivos concretos. Los pacientes con catatonía pueden quedarse sentados en una silla, inmóviles y sin hablar; pueden respon- der a las preguntas únicamente con respuestas breves, y moverse solo cuando se les conmina a hacerlo. Otros tipos de comportamiento evi- dentes son la torpeza o la rigidez en los movimientos corporales. Se ha comprobado que los signos neurológicos focales y generali- zados (también denominados signos neurológicos mayores y menores) son más frecuentes en pacientes con esquizofrenia que en otros pacien- tes psiquiátricos. Los signos generalizados presentes son la disdiadoco- cinesia, la astereognosia, los reflejos primitivos y la disminución de la destreza. La presencia de signos y síntomas neurológicos está relacio- nada con el aumento de la gravedad del padecimiento, el embotamiento afectivo y un peor pronóstico. Otros signos neurológicos anómalos son los tics, las estereotipias, las muecas, el deterioro de las habilidades motoras específicas, las distonías y los movimientos anómalos. La ma- yoría de los pacientes no son conscientes de sus movimientos involun- tarios anómalos. Además del trastorno del movimiento de seguimiento ocular (movi- miento sacádico), los pacientes con esquizofrenia presentan un aumen- to de la frecuencia del parpadeo. Se cree que el pronunciado aumento de la frecuencia del parpadeo indica una hiperactividad dopaminérgica. La incapacidad que manifiestan los pacientes para percibir la proso- dia del habla o para modular su propio discurso puede considerarse un síntoma neurológico de un trastorno en el lóbulo parietal no dominante. Otros síntomas similares a los producidos por lesiones en el lóbulo pa- rietal que se manifiestan en la esquizofrenia son la incapacidad para realizar tareas (es decir, apraxia), la desorientación derecha-izquierda y la ausencia de conciencia de enfermedad. Estado de ánimo Dos síntomas afectivos habituales en la esquizofrenia son la escasa re- acción ante las emociones, que algunas veces es lo suficientemente in- tensa como tratarse de anhedonia, y la excesiva actividad emocional o la presencia de emociones inadecuadas al contexto, como la ira, la feli- cidad y la ansiedad extremas. El embotamiento o el aplanamiento afec- tivo pueden ser síntomas del propio trastorno, de los efectos adversos de los fármacos antipsicóticos o de la depresión, y la diferenciación de estos síntomas puede representar todo un reto clínico. Los pacientes con una excesiva actividad emocional pueden referir sentimientos exul- tantes de omnipotencia, éxtasis religioso, terror por la desintegración de sus almas o una ansiedad paralizante por la destrucción del universo. Otros tonos afectivos son la perplejidad, una sensación de aislamiento, una ambivalencia abrumadora y la depresión.

Un hombre de 48 años de edad, que había sido diagnosticado con esqui- zofrenia a los 21 años mientras estaba en el ejército, llevaba una vida aislada y a menudo atemorizada, vivía solo y dependía de las ayudas por discapacidad. Si bien él mismo confirmó que tenía alucinaciones Pensamiento Los trastornos psicóticos son, ante todo, trastornos del pensamiento y el trastorno puede afectar el proceso o el contenido del pensamiento o am- SAMPLE

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia se han convertido en el objeto de los ensayos de tratamientos farmacológicos y psicosocia- les. Con suerte, pronto estarán disponibles tratamientos eficaces para estas deficiencias. Introspección, juicio y fiabilidad Por lo general, los pacientes con esquizofrenia tendrán poca percepción de la gravedad y la naturaleza de su padecimiento. La poca concien- cia de enfermedad se asocia a un escaso cumplimiento terapéutico. Al realizar la evaluación psicopatológica de los pacientes, el médico debe definir exhaustivamente diversos aspectos de la percepción de la enfer- medad que presentan, como el reconocimiento de los síntomas, los pro- blemas para llevarse bien con la gente y los motivos de dichos proble- mas. Esta información puede ser útil clínicamente al establecer una estrategia terapéutica personalizada y con validez teórica para identifi- car las áreas del cerebro que determinan esta carencia de conciencia de enfermedad (p. ej., los lóbulos parietales). Un paciente con esquizofrenia no es menos fiable que otro paciente con trastorno mental. La naturaleza del trastorno, sin embargo, exige que el médico que realiza la exploración confirme la información im- portante con otras fuentes. Preocupaciones de seguridad Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar una conducta agitada y un escaso control de los impulsos cuando están en la fase activa. También pueden ver reducida su sensibilidad social y responder de forma impulsi- va, como tomar cigarrillos de otro paciente, cambiar repentinamente de canal en la televisión o tirar la comida al suelo. Algunos comportamien- tos impulsivos, como los intentos de suicidio o de homicidio, pueden ser una respuesta a las alucinaciones que conminan al paciente a actuar. El comportamiento violento (a excepción del homicidio) es fre- cuente en los pacientes con esquizofrenia que no siguen ningún trata- miento, con mayor probabilidad de que cometan actos de violencia en comparación con la población general, del 49% al 68%. Los delirios de carácter persecutorio, los episodios previos de violencia y los déficits neurológicos son factores de riesgo de un comportamiento violento o impulsivo. Si un médico siente miedo en presencia de un paciente con esquizofrenia, debe considerarse una pista interna de que el paciente puede estar al borde del comportamiento violento. En estos casos, la entrevista debe darse por finalizada o llevarse a cabo con un auxiliar a su disposición inmediata. Suicidio. El suicidio es la única causa principal de muerte prematura entre los pacientes con esquizofrenia. La prevalencia de las tendencias suicidas en pacientes con esquizofrenia a lo largo de la vida es de un 34,5%. Los intentos de suicidio son comunes en el 20% al 50% de los enfermos, y se calcula que el índice de suicidios a largo plazo es de un 10% a un 13%. Según cálculos del DSM-5, entre un 5% y un 6% de las muertes en pacientes con esquizofrenia se deben a suicidio, pero estas cifras probablemente son inferiores a las reales. Suele ocurrir que el suicidio en la esquizofrenia tenga lugar de forma repentina, sin avi- sos previos ni manifestación verbal de la intención de suicidio. El fac- tor más importante es la presencia de un episodio depresivo profundo. En los estudios epidemiológicos se ha determinado que hasta el 80% de los pacientes con esquizofrenia pueden sufrir un episodio depresivo profundo en algún momento a lo largo de sus vidas. Algunos datos pa- recen indicar que los pacientes con mejor pronóstico (pocos síntomas negativos, conservación de la capacidad de experimentar afectos, mejor pensamiento abstracto) pueden ser, paradójicamente, los que presenten más riesgo de suicidio. El perfil del paciente con mayor riesgo es el de un hombre joven con grandes expectativas en su vida, cuya actividad sufre un declive en comparación con los niveles anteriores, que se da cuenta de que es muy poco probable que sus sueños se hagan realidad

auditivas crónicas, nunca estuvo cómodo hablando del contenido de esas alucinaciones, y una revisión de su historial mostró que ese patrón se repetía desde hacía tiempo. Por otro lado, el paciente tenía una buena relación con su psiquiatra y le entusiasmaba la posibilidad de participar en un estudio sobre un nuevo fármaco antipsicótico. Durante el proce- dimiento del consentimiento informado, el paciente preguntó sobre la posibilidad de que la nueva medicación pudiese disminuir sus alucina- ciones auditivas crónicas. Cuando supo que cualquier respuesta era posible, incluida la disminución de sus alucinaciones, interrumpió la conversación y salió del despacho. En una visita posterior, comentó que su mayor placer en la vida eran las discusiones nocturnas chismosas que mantenía con las alucinaciones de voces que él creía que eran de corte- sanos franceses del siglo XVII , y le aterraba la posibilidad de que pudiese quedarse sin esas conversaciones y la compañía que le brindaban. (Adaptado de Stephen Lewis, MD, P. Rodrigo Escalona, MD, y Samuel J. Keith, MD.) También son frecuentes las alucinaciones visuales; en cambio, las táctiles, olfativas y gustativas son raras, y su presencia debe llevar a considerar la posibilidad de un trastorno neurológico o médico subya- cente como causante de las características del síndrome. Los trastornos psicóticos también pueden afectar a otros sentidos. Por ejemplo, las alucinaciones cenestésicas son sensaciones infunda- das de alteraciones en los órganos corporales. Algunos ejemplos de este tipo son la sensación de quemazón en el cerebro, la sensación de pre- sión en los vasos sanguíneos o la sensación cortante en la médula ósea. Puede presentarse distorsión de la imagen corporal. Cognición Los pacientes que sufren esquizofrenia suelen reconocer a las personas y orientarse en el tiempo y el espacio. La carencia de orientación de este tipo debe llevar a los médicos a plantearse la posibilidad de que exista un trastorno encefálico de carácter médico o neurológico. Algu- nos enfermos de esquizofrenia responden incorrectamente o de forma extravagante a consecuencia de su delirio, por ejemplo, afirmando «Yo soy Cristo, esto es el Cielo y estamos en el año 35 d. C.». Según las pruebas realizadas en la exploración psicopatológica, la memoria suele permanecer intacta, pero pueden existir déficits cogni- tivos leves. Sin embargo, es posible que el clínico no consiga la aten- ción suficiente por parte del paciente para realizar correctamente las pruebas. Un avance significativo en el conocimiento de la psicopatología de la esquizofrenia es la apreciación de la importancia del deterioro cognitivo que se produce. En pacientes ambulatorios, el deterioro cognitivo es un factor pronóstico del nivel de funcionamiento más descriptivo que la propia gravedad de los síntomas psicóticos. Los pacientes con esquizo- frenia suelen manifestar un déficit cognitivo leve en las áreas de la aten- ción, la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la memoria episódica. Si bien un porcentaje notable de pacientes presentan un coeficiente inte- lectual normal, toda persona que presenta esquizofrenia manifiesta un déficit cognitivo en comparación con el grado que podría tener si no padeciera el trastorno. Aunque estas alteraciones no tienen valor diag- nóstico, están estrechamente relacionadas con el desenlace funcional del padecimiento y, por este motivo, muestran valor clínico como variables pronósticas, así como a la hora de planificar el tratamiento.

El deterioro cognitivo parece estar presente cuando los pacientes sufren el primer episodio, y muestra que permanecerá estable durante el curso inicial del padecimiento. Puede darse el caso de que un pe- queño subgrupo de pacientes sufran realmente una demencia que no ha sido provocada por otros trastornos cognitivos, como la enferme- dad de Alzheimer. Las alteraciones cognitivas también están presentes de forma atenuada en los familiares no psicóticos de pacientes con esquizofrenia. SAMPLE

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