Boardman. Neonatología_8ed

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PARTE 2 • El feto como paciente

legislación cada vez más restrictiva limita la edad de gestación legal de los abortos, con definiciones cada vez más estrictas de las excepciones por anomalías fetales o sin ninguna excepción (156). Hay todavía algunos centros de atención donde las interrupciones tardías son legales y a menudo son objeto de manifestaciones y ata‑ ques legales e ilegales, y se ha asesinado a varios médicos. En el año 2013 el fiscal general de Kansas que cumplimentó cientos de mociones y procesos contra el doctor George Tiller antes de su asesinato en el 2009, fue finalmente inhabilitado por abuso de poder repetido (156). Sin embargo, esa no ha sido la experiencia general. En la experiencia de varios centros se mostró que, paradójicamente, cuando se disminuye el límite alto de edad de gestación para la inte‑ rrupción del embarazo, aumenta la utilización del aborto y viceversa. Con incertidumbre en casos individuales, las pacientes pueden darse el lujo de esperar unas cuantas semanas para ver si el problema mejora o empeora, en tanto que, cuando son forzadas a tomar una decisión inmediata quizá decidan la interrupción (149). Disminución del número de fetos e interrupción selectiva del embarazo La tecnología de reproducción asistida ha ayudado literalmente a millo‑ nes de mujeres a lograr tener sus propios hijos. Han existido más de 8 millones de nacimientos por FIV desde el de Louise Brown en 1978. Un precio a pagar por ese éxito, sin embargo, ha sido la generación de embarazos múltiples (157). Las historias de perfil alto en los medios, como la de los séxtuples McCoy de la década de 1990, fueron en su mayor parte positivos acerca de los milagros de tener (tantos bebés) y no se centraron en sus riesgos a largo plazo de presentar minusva‑ lías o morir. Ocurrió un reto importante en el año 2009 cuando la his‑ toria de una mujer con óctuples (además de los seis que ya había en casa) ha suscitado una gran preocupación en la opinión pública (158). En parte, como consecuencia, la incidencia de embarazos múltiples ha disminuido con los de más alto orden, como los séxtuples, de retorno a las cifras observadas antes de la década de 1980, pero la incidencia de embarazos gemelares y triples es todavía varios múltiplos mayor que las tasas esperadas sin FIV ( fig. 10-10 ) (158). Hace más de 30 años, los autores de este libro y otros empezaron a publicar acerca del uso de RF para disminuir los riesgos de pérdida y prematuridad o gestaciones múltiples, en su mayor parte producto del tratamiento de infertilidad (159). La experiencia ha sido que la RF disminuye de manera significativa tanto las pérdidas como la prematu‑ ridad (158). Empezando con la disminución de triates o cuádruples a gemelos o productos únicos, se tienen resultados similares del emba‑ razo en quienes inician con esta última cifra. Con quíntuples o más hay

4. Las anomalías congénitas, como la espina bífida, se pueden diagnos‑ ticar en etapas relativamente tempranas en el embarazo, y para el momento del parto ya han producido considerable daño fenotípico al bebé. En algunos casos se pueden intentar reparaciones in utero que podrían prevenir muchas de las manifestaciones del trastorno. Cuando, por el motivo que sea, las pacientes toman la decisión de no continuar con el embarazo, hay consideraciones tanto de proce‑ dimiento como legales. En conjunto, desde la perspectiva de la salud materna, la interrupción del embarazo en realidad es bastante más segura que un parto (149, 150). También se requiere reconocer que las controversias políticas y religiosas nunca se resolverán por completo y la interrupción y los derechos de la mujer siempre serán fuente de con‑ flicto considerable en la sociedad (150). El abordaje varía de acuerdo con la edad de gestación. En el primer trimestre el método usual es de dilatación y legrado por aspiración, que ha demostrado durante más de 50 años ser muy seguro y eficaz. Los métodos no quirúrgicos con uso de mifepristona y misoprostol tienen una eficacia de 95.5% hasta los 63 días (8 semanas) de embarazo (151). Este tiempo casi siempre es muy temprano para obtener un diagnóstico prenatal por cualquier método diferente a PGP o la ecografía que mues‑ tra una anomalía grave (151). Desafortunadamente, a pesar de la disponibilidad de la detec‑ ción por BVC en el primer trimestre, casi todas las anomalías cromo‑ sómicas y estructurales no se identifican hasta el segundo trimestre (2, 22, 23, 104). Cuando las pacientes deciden interrumpir el emba‑ razo, las opciones en el segundo trimestre son dilatación y extracción, o inducción en el trabajo de parto con prostaglandinas. Ambos procedi‑ mientos, cuando son realizados por especialistas experimentados, son seguros pero no de tan bajo riesgo como opciones en el primer trimes‑ tre. Las inducciones con prostaglandinas tienen la ventaja de permi‑ tir una necropsia completa en caso de identificarse un síndrome, pero requieren más tiempo y pueden causar mayor malestar emocional a las pacientes y sus familias que los procedimientos de dilatación y legrado por aspiración, para los que se las puede someter a sedación intensa o anestesia general (152). Con mucha frecuencia las pacientes no son objeto de detección o diagnóstico hasta que se encuentra “algo”, a veces por azar y en etapas avanzadas del embarazo. Además, las anomalías fetales no se detec‑ tan por los médicos, o pueden ser poco claros. En muchos de estos casos, los médicos retrasan el diagnóstico en favor de la espera de una mayor evolución (153). Los retrasos en el diagnóstico o en decisión en cuanto a continuar o concluir el embarazo puede hacer que las pacien‑ tes se acerquen o superen el límite legal para terminar en la localidad (154, 155). Este problema se agrava en Estados Unidos, ya que una

ÚNICO GEMELAR FIGURA 10-10 Incidencia de múltiplos. Nacimientos de orden elevado (mayor a cuatro) en 2015 han regresado a la basal de 1989. Los gemelos y trillizos siguen elevados. SAMPLE TRIPLE CUÁDRUPLE QUÍNTUPLE O MÁS