Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 129

Debido a que la PGP requiere del análisis del ADN de células únicas, la reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) ha sido el principal método usado. Las dificultades técnicas por la diminuta cantidad de material genético y los errores inherentes de la PCR, como el fracaso de la amplificación, el abandono de alelos (ADA) y la contami‑ nación por ADN extraño (p. ej., genoma paterno), continúan limitando el uso de la PGP. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides (IIE) con uso de un solo gameto que se inyecta al interior del ovocito, elimina la posibilidad de contaminación por ADN paterno. Otra fuente de conta‑ minación podría surgir de las células del cúmulo ovígero materno adhe‑ ridas a los oocitos. Podría ocurrir ADA cuando la cantidad de ingreso inicial de ADN es muy baja, con el resultado del fracaso de la amplifica‑ ción de uno o más alelos. En un embrión que porta una mutación autosómica dominante, el ADA puede ocultar una enfermedad por amplificación de solo el alelo no afectado y, por lo tanto, un resultado falso negativo que dará origen a un embarazo con un feto dañado. Para analizar el material genético del embrión, la PGP se inicia con una FIV seguida por el desarrollo del embrión hasta la etapa de 6 a 8 células, punto en el que se retira una sola célula para proveer el ADN para la prueba de diagnóstico (p. ej., biopsia embrionaria). La eliminación no altera el desarrollo uterino del embrión. La PCR, introducida por primera vez a mediados de la década de 1980, hace posible el análisis molecular de una sola célula. La téc‑ nica enriquece una muestra de ADN para un fragmento oligonucleó‑ tido específico mediante varias órdenes de magnitud, generando miles a millones de copias de un producto de PCR o amplicón. Por último, se puede estudiar la composición precisa del fragmento amplificado (es decir, amplicón) por secuenciación directa. Los métodos molecu‑ lares más avanzados para la PGP pueden incluir PCR múltiple (ampli‑ ficación simultánea de más de un fragmento en la misma reacción de PCR) (138) e incluso la amplificación de todo el genoma (ATG). En todas las técnicas de PCR se amplifica el ADN de una sola célula hasta un nivel detectable. En los trastornos causados por deleciones a gran escala como DMD la amplificación real de la PCR es suficiente para hacer el diagnóstico, dado que se basa en la falta de amplificación de la porción correspondiente de deleción del gen. Cuando está en duda una mutación genética, el fragmento amplificado que porta la mutación es indistinguible del normal con uso de los métodos estándar de visualiza‑ ción, como la electroforesis en gel. En tales casos se requiere un análisis adicional del fragmento amplificado para la detección de la mutación. La HGC de arreglos es otro método potencialmente importante para el diagnóstico de aneuploidías y la detección en el contexto de la PGP, hasta un mayor grado que la HFIS estándar y permite detectar un mayor número de anomalías (113‑115). Recientemente, el método de NGS se ha introducido en la clínica para el cribado de aneuploidías (139, 140). El método NGS tiene la ventaja de evaluar simultáneamente la aneuploidía, las translocaciones, los trastornos de un solo gen, las pequeñas variaciones del número de copias y el mosaicismo de bajo nivel. Se ha sugerido que la NGS es superior a otros métodos molecu‑ lares (p. ej., aCGH) en la detección de mosaicismo, lo que podría tener un impacto positivo en los resultados clínicos al disminuir la inciden‑ cia de abortos espontáneos (140, 141). No obstante, esto puede supo‑ ner un riesgo potencial de sobrediagnosticar embriones euploides como mosaicos, y una alta tasa de resultados falsos positivos (142). En 1995 empezaron a aparecer los primeros informes del “siguiente paso” del PGP, “la prueba genética preimplantacional para aneuploidía” (PGP‑A), cuyo objetivo era transferir embriones a los que se había hecho detección de aneuploidías. El motivo subyacente para esta prueba era ya no prevenir la enfermedad genética, sino lograr un aumento espe‑ rado de nacidos vivos después de la FIV, porque se consideraba que los embriones que presentaban aneuploidías no se implantaban o desarro‑ llaban hasta el término y, por lo tanto, contribuían a las bajas tasas de nacidos vivos en grupos específicos de pacientes (137, 138). Se esperaba que los efectos benéficos de la PGP‑A fueran máximos en mujeres de edad materna avanzada (mayores de 35 años), aquellas con antecedente de pérdida gestacional recurrente, las que tenían antecedentes de fraca‑ sos repetidos de la implantación (es decir, varios ciclos fallidos de FIV) y quienes tenían un compañero con calidad espermática baja (factor masculino grave), principalmente porque se habían encontrado eleva‑ TRATAMIENTO PRENATAL DE LAS ANOMALÍAS Obstáculos para el acceso a la asistencia No se puede tratar algo hasta que se haya diagnosticado. A pesar de ello, quizá no haya ningún aspecto de la medicina que cause disputas sociales más vigorosas que el diagnóstico prenatal. Por supuesto, este se vincu‑ la de manera estrecha a todo el debate sobre el aborto que, al menos en Estados Unidos, se ha manifestado en múltiples oleadas de restric‑ ciones legales al derecho de las pacientes a abortar (144). En 2019 se introdujeron más de 400 políticas que restringen el aborto en Estados Unidos (144). Ha habido múltiples impugnaciones judiciales a las leyes existentes y a las recién promulgadas por ambas partes, y es probable que la situación se intensifique en los próximos años. Interrupción del embarazo Uno de los argumentos tradicionales contra el diagnóstico prenatal ha sido que se trata de una misión meramente de “búsqueda y des‑ trucción”. Muchos años de experiencia muestran que debido a la dis‑ ponibilidad del diagnóstico prenatal, un número bastante mayor de embarazos ha concluido con nacidos vivos que el de los que se han interrumpido. Se destacan los siguientes cuatro puntos (2): 1. Incluso para los programas de riesgo más elevados se pudieron dar buenas noticias a quizá 95% de los pacientes. 2. Cuando se encuentra una anomalía, no todas las personas eligen interrumpir el embarazo. Los autores publicaron sus propios datos que muestran una división de 50/50 entre las parejas con problemas para elegir continuar el embarazo vs. aquellas que deciden inte‑ rrumpirlo (145). No es de sorprender que ha habido una correla‑ ción directa entre la gravedad del problema y la posibilidad de elegir interrumpir el embarazo. La probabilidad de optar por la interrup‑ ción del embarazo también varía en forma considerable entre los países y dentro de ellos (146‑148). 3. Hay muchas parejas que ya tienen un hijo con un trastorno grave a quien aman mucho y no “negociarían” bajo ninguna circunstancia. Quisieran otro hijo, pero la unidad familiar no puede “solventar” (los aspectos administrativos, económicos, físicos y emocionales) tener otro con necesidades especiales. Ellos solicitan el diagnós‑ tico prenatal para asegurarse de que su descendiente no tenga el mismo problema. SAMPLE dos porcentajes de aneuploidías en sus embriones. Más recientemente se ha ofrecido una PGP‑A a las de menor edad (por debajo de 35 años). Desafortunadamente, las publicaciones actuales muestran claramente que no hay pruebas de un efecto benéfico de la PGP‑A como hoy se rea‑ liza, sobre las tasas de nacimientos vivos después de FIV. Los estudios de múltiples grupos independientes establecidos mostraron los mismos resultados negativos y, por lo tanto, parece justificado concluir que no hay efecto benéfico de la SGP en términos de aumento de la tasa de nacidos vivos (141, 142). En la actualidad existen tres fuentes de material celular que pueden utilizarse para la PGP: los cuerpos polares de ovocitos y cigotos, los blastómeros de embriones en fase de clivaje (embriones de día 3) y las células del trofectodermo de blastocistos. Históricamente, la biopsia del estadio de clivaje (blastómero) ha sido la más popular; sin embargo, los niveles de anormalidad más altos, el mosaicismo y el potencial de daño embrionario han hecho que se sustituya por la biopsia de blastocisto (trofectodermo), que proporciona más células para el análisis pero por lo general requiere la congelación del embrión y la transferencia más tarde que el ciclo actual (143). La siguiente pregunta es si la biopsia embrionaria podría tener algún efecto lesivo. Estudios prospectivos de seguimiento muestran que las tasas de peso al nacer o malformaciones mayores no eran estadística‑ mente diferentes de las de niños obtenidos por IIE. Las tasas de mor‑ talidad perinatal en embarazos únicos con PGP y obtenidos por IIE fueron similares, pero se observó una cantidad sensiblemente mayor de muertes perinatales en embarazos múltiples después de PGP, en com‑ paración con los correspondientes a IIE (115).

EL FETO COMO PACIENTE