Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 125

más de 1% desarrolla autismo (117). Los estudios de CMA sugieren que se puede identificar hasta 40% de los ND y 20% del autismo (103‑105). Los datos del NICHD de 2012 mostraron que, en el caso más conser‑ vador, 0.5% de los pacientes sin otros hallazgos tenía NVC bien docu‑ mentadas y patológicas (114), y 1.7% tenía una NVC bien documentada o probablemente patológica. Creemos que 1.5% es una cifra razonable y conservadora. La modelización de la detección variable, los costes y las elecciones de los pacientes nos permite desarrollar estimaciones de alto y bajo costo en diferentes escenarios. Análisis de laboratorio En ediciones anteriores de este libro, nuestra discusión sobre el uso de las técnicas de laboratorio incluía los fundamentos de las mismas. En la presente edición, el libro se ha reorganizado colocando los fundamen‑ tos de las pruebas de laboratorio en el capítulo 56. Aquí nos centramos en el uso de estas técnicas como componente fundamental del diagnós‑ tico prenatal y el tamizaje. Técnicas estándar de citogenética Descritas en el capítulo 56 Técnicas de citogenética molecular Además de las técnicas estándar de citogenética se han originado varios métodos de la interfaz entre esta y la biología molecular, conocida por lo general como “citogenética molecular”. En general, estas técnicas hacen uso de sondas de ADN con marca fluorescente, que se unen a una re‑ gión cromosómica específica y, por lo tanto, permiten la valoración de la presencia de varios loci genómicos específicos dentro de una célula. Hibridación fluorescente in situ A principios de la década de 1990 se introdujo la HFIS, que actúa como puente entre la citogenética convencional y las pruebas de ADN molecu‑ lares y permite una valoración sensible relativamente rápida del número y localización de grandes fragmentos de cromosomas por visualización directa de regiones específicas al microscopio (118). Se basa en el hecho de que las sondas de ADN de una sola cadena se pueden alinear con cadenas complementarias de ADN para formar una hélice bicatenaria bajo condiciones apropiadas, un proceso llamado hibridación (119). La sonda está constituida por un segmento de ADN específico que incor‑ pora nucleótidos modificados con marca fluorescente (120). También es posible usar múltiples sondas de HFIS, cada una con un fluorocromo diferente en un solo procedimiento de hibridación. Se puede usar HFIS cuando hay un elevado índice de sospecha clínica de un trastorno rela‑ cionado con una deleción o duplicación de un gen específico o varios. Por lo tanto, el elemento más crítico de la HFIS es la selección de la sonda específica que ayudará a responder la pregunta clínica. Las sondas de HFIS producen una señal fluorescente en el cromo‑ soma donde hibridizan, esto es, si está presente una señal también lo está el ADN complementario de la sonda. Así, una región cromosómica par produce dos manchas. Las células monosómicas para la región cromosómica (es decir, una deleción) muestran solo una mancha por núcleo, en tanto las trisómicas presentan tres. Es importante recordar que un fracaso de la técnica de hibridación puede también dar como resultado una ausencia de señal, lo que constituye un resultado falso positivo. La disminución de resultados falsos positivos se puede lograr por análisis de numerosas células. Una de las principales ventajas de la HFIS sobre los métodos están‑ dar de bandeo es su capacidad de reconocer cambios cromosómicos sutiles, como deleciones o duplicaciones, que causan una alteración en la dosis genética normal (121). Se dispone de sondas comerciales específicas de HFIS para reconocer microdeleciones específicas. Por ejemplo, el síndrome de DiGeorge/velocardiofacial, que con frecuencia máxima es producto de una deleción de 3 Mb en la región cromosó‑ mica 22q11.2. A diferencia de las técnicas citogenéticas estándar que requieren células en la fase divisoria de metafase, la HFIS se puede aplicar a núcleos en interfase de las que no están en división (121), lo que evidencia la necesidad de un cultivo celular, que suele durar de 10 a 14 días. El uso de HFIS abrevia de manera significativa el tiempo del procedimiento para el análisis de relaciones numéricas cromosómicas en el diagnóstico prenatal y el diagnóstico genético preimplantatorio

TABLA10-5 Comparaciones sociales EUA

Casos por año

Costos de vida por caso

Costos totales

Nacimientos con síndrome de Down

6000

$1000000

$6 mil millones

Parálisis cerebral

8000

$1000000 $400000

$8 mil millones $16 mil millones

Casos de VIH

40000 38000 34000 34000

Muertes de automóviles Muertes por disparos

VNC no detectadas

$500000

$17 mil millones

der‑Willi y el síndrome de Marfan, en el sistema médico estadounidense podría ser de 500000 dólares o más (43). Si comparamos estas cifras con los costos estimados de otras afecciones médicas, resulta evidente que las VNC anormales, para las que estamos haciendo muy poco como medida de salud pública, están costando al “sistema” médico mucho más que muchas cuestiones a las que dedicamos enormes esfuerzos para detectarlas y que los padres suelen elegir prevenir (43, 103, 104). En total, las VNC anormales representan cerca de tres veces el costo del SD y la parálisis cerebral (103). Las incidencias de las muertes por acci‑ dente de tráfico, las muertes por disparos y el VIH son comparables a las VNC anormales, y los costos del VIH son aproximadamente compa‑ rables ( tabla 10-5 ) (110‑112). Se están destinando muchos más esfuer‑ zos en materia de salud pública a estas otras situaciones, de modo que el enorme gasto en NIPS para el SD representa un uso muy ineficiente del gasto sanitario. Creemos que ha llegado el momento de dar un paso atrás y conside‑ rar el tamizaje y el diagnóstico prenatal desde la perspectiva más amplia de su impacto en la sociedad, más allá de las estrictas métricas de ren‑ dimiento estadístico. Dado que el rendimiento de las anomalías diag‑ nosticadas es en esencia el doble que el de los cariotipos en los niños dismórficos, la AMC ha sustituido principalmente a los cariotipos en la genética pediátrica (113). El ensayo del NICHD y muchos otros muestran ahora que en los fetos con ecografías y cariotipos normales, la detección de NVC de patología bien documentada es de cerca de 1.5% (114, 115). Durante los últimos 40 años, el alto riesgo se ha definido como la edad de 35 años, por lo que ahora “el riesgo de todo el mundo” es mayor de 35 años, razón por la cual ofrecemos procedimientos de diagnóstico a prac‑ ticamente todas las mujeres embarazadas sin importar su edad (104). Una vez más, existe una gran variedad de prácticas entre las cultu‑ ras y dentro de ellas, y las decisiones se basan tanto en la ética como en la ciencia. En el caso de los NIPS, nunca antes habíamos visto que una tec‑ nología sustituyera sustancialmente a otra (las pruebas diagnósti‑ cas) cuando es a la vez menos eficaz y, en última instancia, más cara (103, 104). Sin embargo, el paso del diagnóstico al cribado no es nuevo. A lo largo de 2 décadas, la dependencia de la ecografía también ha dis‑ minuido las pruebas diagnósticas, pero ha hecho que se pasen por alto más anomalías (116). El NIPS tiene un alto rendimiento para el SD, pero mucho menos para otras condiciones (103). Aunque en su origen se propuso solo para la población de alto riesgo, su aplicación ha pasado a usarse principal‑ mente en pacientes rutinarios de bajo riesgo. Por definición, todas las pruebas de tamiz tienen un rendimiento inferior para las afecciones de menor incidencia y son menos rentables. Nuestro propio trabajo y el de otros han sugerido que el costo de encontrar casos adicionales de SD sobre el cribado combinado puede ser de unos 3 millones de dóla‑ res por caso (103). En Estados Unidos, la compañía de seguros Aetna comenzó a cubrir el NIPS para embarazos “rutinarios” en 2015, pero en 2017 revirtió su decisión. Creemos que fue una decisión razonable. La relación coste/beneficio del NIPS de rutina frente al cribado combinado ( β hCG, PAPP‑A y NT) evolucionará a medida que los costos de NIPS bajen inevitablemente con la nueva tecnología y los mayores volúmenes. Los “objetivos” de lo que se puede diagnosticar mediante el análi‑ sis de microarray también han mejorado mucho. Alrededor de 1% de todos los niños desarrolla retrasos neurológicos del desarrollo (ND), y

EL FETO COMO PACIENTE

SAMPLE