Boardman. Neonatología_8ed

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PARTE 2 • El feto como paciente

desarrollaban centros de excelencia con operadores especializados y experimentados y con mejores ecografías para visualizar esos proce‑ dimientos. Al mismo tiempo, los procedimientos de cribado también han mejorado con rondas crecientes de mejora de la sensibilidad y la especificidad a medida que las generaciones de tecnología han progre‑ sado ( tabla 10-3 ). En los últimos años, el ADNff celular para NIPS ha surgido como el método más popular para el tamizaje de aneuploidías comunes y la identificación del sexo. Se han realizado literalmente millones de casos, y el uso de las pruebas de diagnóstico (en especial la amniocentesis) ha disminuido significativamente, al igual que otros métodos de tamizaje, como el combinado. En nuestro propio programa durante los últimos 35 años, alrededor de 80% de los pacientes que siguen el consejo genético deciden proce‑ der con un procedimiento de diagnóstico. Esto no ha cambiado. Lo que ha cambiado es que la proporción de pacientes que acuden a las con‑ sultas ha disminuido drásticamente (103, 104). Las NIPS y la CMA (ver más adelante) son tecnologías disruptivas que han tenido un gran impacto en la práctica de la obstetricia y la ginecología y la genética reproductiva. La introducción del NIPS ha sido impulsada principalmente por la industria. Los estudios a gran escala se realizaron en su mayor parte solo después de una introducción clínica generalizada y una amplia comercialización, de modo que los costes de los estudios se pagaron en su mayor parte con los ingresos de los pacientes (105). La AMC siguió el paradigma más tradicional de estu‑ dios académicos, financiación de subvenciones e investigaciones multi‑ céntricas a gran escala antes de su introducción, pero no ha tenido los esfuerzos de la fuerza de ventas masiva de los DPN. La naturaleza no invasiva de los NIPS permite que el proveedor de atención primaria ini‑ cie el cribado sin remitir a los subespecialistas. Creemos que esta prác‑ tica, en general, hace un flaco favor a los pacientes que pueden desear una evaluación diagnóstica completa, pero a los que a menudo no se les informa de que hay más cosas disponibles de las que se les ofrecen (104, 105). En particular, la accesibilidad de las NIPS puede ir en detri‑ mento del asesoramiento genético completo, que es un componente vital de la evaluación genética prenatal. Nuestros datos son coherentes con un concepto general que hemos presentado durante varios años, según el cual el enfoque del diagnós‑ tico prenatal debe ir más allá del SD para considerar todas las fuentes de deterioro neurológico y estructural (103, 104). Con el advenimiento del cribado de la preeclampsia, también se están añadiendo nuevos avances al cribado de los trastornos de la salud materna (106). Para la mayoría de las mujeres embarazadas, la incidencia de variantes anor‑ males del número de copias (VNC) es realmente mayor que la de las aneuploidías estándar. En el caso de las mujeres más jóvenes, la detec‑ ción de VNC anormales puede ser 10 veces superior al rendimiento esperado de las aneuploidías (49, 106). Con el tiempo, con la NGS más profunda y la secuenciación del exoma completo, los métodos no inva‑ sivos podrán aproximarse a las capacidades de diagnóstico de los pro‑ cedimientos de diagnóstico y los microarray (105‑108). Sin embargo, hasta ese momento, literalmente decenas de miles de VNC no se están detectando debido a la dependencia de las prácticas de cribado de los NIPS actuales (104, 109). Desde el punto de vista de la salud pública, incluyendo la política pública, el análisis de coste/beneficio y la maximización de la autono‑ mía del paciente, el avance hacia la dirección de una capacidad de diag‑ nóstico mucho mayor con el riesgo de complicaciones, incluyendo la pérdida del embarazo, debería considerarse muy convincente. Una vez más, se trata de un área con una enorme variabilidad en la aceptación, y la tolerancia al riesgo genético difiere entre las distin‑ tas culturas. Nunca habrá una aceptación uniforme de ninguna postura sobre este tema. El concepto de aceptar el riesgo de un procedimiento para las capacidades de diagnóstico ha estado en el centro del asesora‑ miento genético y del diagnóstico prenatal durante 50 años (20). Las cuestiones relativas a los NIPS frente a los microarray son paralelas a muchas otras que se han planteado antes: solo han evolucionado los nombres de las enfermedades que pueden descubrirse y los recursos que se usan y los riesgos que se asumen para encontrarlas.

excepto que el trocar se extiende antes de penetrar la piel, de manera que la incluya. Cordocentesis Se ha hecho cordocentesis desde la década de 1980 con múltiples indi‑ caciones. Como con las biopsias tisulares, su uso aumentó y después decreció notoriamente. Hace 50 años, Freda y Adamsons originalmente intentaron el acceso al sistema vascular del feto para el tratamiento de la isoinmunización Rh por histerotomía y exposición fetal (97), método que pronto se abandonó por el riesgo inaceptablemente alto para la madre y el feto. Daffos introdujo la toma de muestra de sangre umbilical percu‑ tánea (TMSUP) guiada por ecografía en 1983 para el diagnóstico de infecciones fetales (98). El procedimiento ganó aceptación rápida y ampliamente. No obstante, con el perfeccionamiento de mejores prue‑ bas moleculares, el uso de la cordocentesis ha disminuido de manera notoria en la última década. El riesgo de pérdida fetal es relativamente pequeño, por lo general de casi 1% o menos en manos muy experimen‑ tadas (98). Se usan diferentes técnicas de guía (p. ej., guías de aguja fija vs. a manos libres), agujas con longitudes que varían de 8 a 15 cm, cali‑ bres que van de 20 a 27 g y diferentes protocolos de preparación de la paciente en centros hospitalarios diversos. Nicolaides y colaboradores mostraron que resulta funcional un ámbito externo en el departamento de ecografía, sin necesidad de ayuno materno, sedación, tocolíticos, antibióticos o parálisis fetal para el procedimiento (99). En la trombocitopenia aloinmune la cordocentesis permite la deter‑ minación del fenotipo de las plaquetas fetales y su recuento. Una baja cifra de plaquetas fetal en estas circunstancias se puede tratar mediante inyección semanal hasta el parto u otros enfoques (véase el capítulo 44) (100). En la isoinmunización Rh se hizo toma de muestra de sangre fetal para confirmación inmediata del estado antigénico del feto, eviden‑ ciando la necesidad de intervención adicional en aquel Rh negativo. Hoy se puede lograr lo mismo por pruebas prenatales no invasivas (NIPS). Si el feto es Rh positivo, la cordocentesis permite una valora‑ ción más precisa de la anemia y un incremento inmediato de la cifra eritrocítica fetal al corregirla por transfusión intravascular. A partir de estudios de casos y controles parece que a todas las edades gestaciona‑ les y ante todos los grados de intensidad de la enfermedad, la correc‑ ción intravascular de la anemia fetal es más eficaz y menos riesgosa para la madre y el feto que el abordaje intraperitoneal (101). El diagnóstico de infección del feto se basa, por lo general, en la demostración de una inmunoglobulina específica del agente (IgM) en su sangre, que debido a que se trata de una molécula grande no atra‑ viesa la placenta. Debe programarse la toma de sangre del feto pasado el tiempo suficiente desde la exposición inicial a la infección para que aparezca IgM, una vez que desarrolla inmunocompetencia. Para las exposiciones en el primer trimestre el mejor momento para la cordo‑ centesis es tal vez después de las 20 semanas de la edad de gestación. En unos cuantos casos específicos también se dispone de tratamiento in utero . Así, posterior a la infección materna por toxoplasmosis y la demostración de IgM específica en la sangre fetal, el tratamiento anti‑ biótico con espiramicina disminuyó mucho el riesgo de toxoplasmosis congénita, así como de secuelas tardías (102). También se ha usado la cordocentesis para transfusiones sanguíneas in utero repetidas de fetos hidrópicos con anemia hemolítica secundaria a la infección por parvo‑ virus B‑19 (102). La RCIU grave de inicio temprano suele asociarse con anomalías cromosómicas fetales. La cordocentesis permite una cariotipificación fetal rápida, que puede estar disponible en 48 a 72 h. El uso sistemá‑ tico de toma de sangre por cordocentesis para análisis cromosómico ha disminuido de manera notoria y en la actualidad suele reservarse para discrepancias entre las muestras de BVC y amniocentesis, aunque los autores, en general, prefieren las biopsias de piel. Pruebas frente a cribado Desde el desarrollo inicial del diagnóstico prenatal a finales de los años 60, ha habido un péndulo que oscila de manera constante entre la pri‑ macía del tamizaje y la de las pruebas. Los procedimientos de diag‑ nóstico se han vuelto progresivamente más seguros a medida que se

Recientemente hemos calculado que el costo de la atención de las VNC anormales, como la betatalasemia mayor, el síndrome de Pra‑ SAMPLE