Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 123

pueden tener impacto clínico significativo y no serían detectables de otra manera. Biopsias tisulares En raras ocasiones aún se requieren biopsias de hígado y músculo fetal cuando los análisis moleculares de amniocitos o vellosidades corióni‑ cas son insuficientes para el diagnóstico. Los enfoques moleculares mejorados han disminuido drásticamente la necesidad de estas en la última década. Están indicadas esas biopsias solo en ausencia de otras alternativas, porque el riesgo de pérdida gestacional relacionado con estos procedimientos invasivos es mayor que la BVC o la amniocente‑ sis. Por ejemplo, a finales de 1980 se perfeccionaron biopsias de múscu‑ lo fetal para casos raros de distrofia muscular de Duchenne (DMD) cuando el análisis molecular de trofoblasto, los amniocitos o los leu‑ cocitos fetales no aportaba un diagnóstico y los estudios de la familia carecían de información. Los autores han realizado docenas de biop‑ sias de músculo fetal in utero a mitad del segundo trimestre para cuan‑ tificar las cifras de distrofina en los mioblastos por hibridación in situ (92, 93). La ausencia de distrofina sugiere la afección de un feto. En la técnica se usa una aguja de biopsia renal en la que el trocar completo se ubica en el músculo glúteo mayor fetal, se extiende y después se impulsa el gatillo para obtener una biopsia en sacabocado ( fig. 10-6 ). Las muestras de músculo se congelan de manera rápida en hielo seco para su almacenamiento y envío. Se puede hacer biopsia hepática fetal para detectar algunas defi‑ ciencias enzimáticas raras. Por ejemplo, en un tipo de glucogenosis está disminuida la glucosa 6 fosfatasa, enzima que se expresa solo en el hígado y riñón fetales. En ausencia de técnicas de ADN directas, la única opción disponible para el diagnóstico prenatal es la biopsia hepá‑ tica del feto, donde se puede cuantificar la actividad de la glucosa 6 fosfatasa. La biopsia hepática fetal también es aplicable en los raros casos de deficiencia de la transcarbamilasa de ornitina, para la que los estudios familiares no son informativos y no se pueden detectar dele‑ ciones conocidas (94, 95). Con el tiempo, el uso de la mayor parte de esos procedimientos continuará disminuyendo y se hará diagnóstico de eventualmente todo trastorno genético derivado del ADN por análi‑ sis molecular, incluidos algunos trastornos mitocondriales que pue‑ den ser susceptibles de diagnóstico prenatal. Las biopsias de piel fetal originalmente se perfeccionaron para el diagnóstico de trastornos dermatológicos, como la epidermólisis ampo‑ llosa letal. Recientemente se observó que la biopsia cutánea es una mejor alternativa para discernir las discordancias entre los resultados de BVC y amniocentesis que la cordocentesis (95). Algunas trisomías, como las 12 y 20, no se detectan en la sangre fetal y la del cromosoma 8 es variable (96). La técnica es igual que la de la biopsia de músculo,

didas y malformaciones fetales y ha sido abandonada. Es necesaria la habilidad en ambos métodos, TC y TA para brindar el abordaje más completo, práctico y seguro del diagnóstico en el primer trimestre. A principios de la década de 1990 se sugirió que la BVC podría asociarse con malformaciones fetales específicas, en particular DRE (54, 66); hoy, con base en los datos publicados, está claro que no hay riesgo de DRE o algún otro defecto al nacer cuando se hace BVC después de los 70 días de edad de gestación (de UPM). Hay un riesgo mínimo entre las 8 y 9 semanas, pero aquí es casi 1% de defectos de reducción de extremidades si se realiza entre los 24 y 42 días siguientes a la fertilización (6 a 7 semanas UPM) (80). Precisión de los resultados de citogenética de la BVC Una preocupación importante en todos los procedimientos de diag‑ nóstico prenatal es la posibilidad de discordancia entre el diagnóstico citogenético prenatal y el cariotipo fetal real. Con la BVC estas discre‑ pancias pueden ocurrir debido a contaminación por tejidos maternos o por diferencias biológicas reales entre el tejido extraembrionario (p. ej., la placenta) y el feto. En la década de 1980 se demostró que la valora‑ ción genética de las vellosidades coriónicas provee un elevado grado de precisión, en particular respecto al diagnóstico de las trisomías más frecuentes (85, 86). Son raros los errores clínicos en la interpretación y la necesidad de repetir las pruebas sigue disminuyendo conforme se obtienen más conocimientos acerca de las características de las vellosi‑ dades coriónicas. Hoy, en casi 0.5% de las pacientes de BVC, se tiene un hallazgo ambiguo que requiere confirmación adicional o amniocentesis (87). En conjunto, la BVC se relaciona con una baja tasa de contami‑ nación por células maternas o anomalías cromosómicas confinadas a la placenta, como se describirá más adelante (88). Mosaicismo placentario confinado Se detecta mosaicismo en casi 0.5 a 2% de todas las muestras de BVC (86‑88) y se confirma en el feto en 10 a 40% de los casos. Grati ha demostrado que la probabilidad de que un mosaicismo sea clínicamente importante varía significativamente según el cromosoma específico implicado, de modo que puede incluirse en el asesoramiento (89). En contraste, se observa mosaicismo de células del LA en solo 0.1 a 0.3% de los cultivos, pero cuando es encontrado se confirma en el feto en casi 70% de los casos (86‑88). Se sabe que ocurren discrepancias fetoplacen‑ tarias porque las vellosidades coriónicas constan de una combinación de tejidos extraembrionarios de diferentes fuentes, que se separan y diferencian de los del embrión en etapas tempranas del desarrollo. En específico, en el blastocisto de 32 a 64 células, solo 3 a 4 blastómeros se diferencian en la masa celular interna (MCI), que forma al embrión, el núcleo mesenquimatoso de las vellosidades coriónicas, el amnios, el saco vitelino y el corion, en tanto el resto de las células se transforma en precursoras de los tejidos extraembrionarios (86‑90). Una aberración cromosómica que no involucre a la línea de células fetales producirá un mosaicismo placentario confinado (MPC), donde el trofoblasto y tal vez el mesodermo extraembrionario pueden mostrar células aneuploides, pero el feto es euploide. Otro resultado adverso que podría asociarse con MPC es el de la disomía uniparental (DUP), en la que ambos cromosomas de un par determinado se heredan de un solo progenitor, más que uno de cada uno. La DUP ocurre cuando el embrión trisómico original es “resca‑ tado” por la pérdida de un cromosoma supernumerario. Debido a que los embriones trisómicos presentan dos cromosomas de un progenitor y uno del otro, hay una posibilidad teórica en tres de que los dos cromo‑ somas restantes se originen del mismo, lo que lleva a la DUP. Esto puede tener consecuencias clínicas si el cromosoma involucrado porta genes impresos cuya expresión varía de acuerdo con el progenitor de origen, o si los dos cromosomas restantes presentan un gen mutante recesivo, lo que crea un estado de homocigosidad. En general se ha comunicado DUP de casi todo par cromosómico, aunque solo se han observado con‑ secuencias clínicas principalmente en cromosomas específicos (p. ej., 2, 6, 7, 10, 11, 14, 15, 16, 20) (91). Cuando se apreciaron discordancias entre los cariotipos de célu‑ las obtenidas por BVC y LA en la década de 1980, se interpretaron como un “problema” de la BVC. Hoy se sabe que, de hecho, represen‑ tan una oportunidad para identificar aspectos reales como la DUP, que

EL FETO COMO PACIENTE

FIGURA 10-6 Biopsia de músculo fetal. La flecha amarilla muestra una aguja de biopsia en el interior del músculo glúteo mayor. Las flechas rojas muestran la vía de la aguja a través de la placenta. SAMPLE