Boardman. Neonatología_8ed

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PARTE 2 • El feto como paciente

destreza tanto en el abordaje transabdominal (TA) como en el transcer‑ vical (TC), para llevar al máximo la capacidad de obtener muestras y disminuir al mínimo la posibilidad de contaminación cruzada. Además, deben asegurarse de que en realidad no obtienen las muestras de la placenta de un “gemelo evanescente”, que podría presentarse en 3% de los embarazos y con una probabilidad desproporcionada que conlleve anomalías cromosómicas (79, 80). Técnica de BVC Después del asesoramiento, se confirma la viabilidad fetal por ecografía. En la experiencia de los autores se descubre que casi 2% de las pacien‑ tes presentaba un embarazo anembriónico o una muerte embriona‑ ria/fetal (81, 82). También debe precisarse la discordancia del tamaño fetal. Es de preocupación importante el feto más pequeño que lo espe‑ rado, incluso en el primer trimestre. Los autores encontraron que tales fetos tienen mayor riesgo de aneuploidía (83) y en tales casos se justi‑ fica la BVC para acelerar el diagnóstico. En general, la localización placentaria determina si el abordaje será TC o TA. Para la mayoría de los casos esta decisión será directa. Si la placenta es de inserción baja, posterior o previa, es apropiado un abor‑ daje TC (80). La BVC es relativamente fácil de realizar en estos casos y puede intentarse por médicos en entrenamiento bajo supervisión. Con‑ forme la posición placentaria se hace más alta o lateral, o si el útero está en retroversión o presenta fibromas, por ejemplo, la TC‑BVC cons‑ tituye un mayor reto técnico. La placenta con frecuencia puede manio‑ brarse para alcanzar una configuración más horizontal (TC) o vertical, por manipulación juiciosa del volumen vesical y uso del mango de un espejo vaginal para modificar el ángulo del conducto cervicouterino. Si la placenta es anterior y fúndica, suele estar indicado un abordaje abdo‑ minal. Debe evitarse atravesar hematomas subcoriónicos y fibromas grandes, de ser posible, y a veces son índice del abordaje. En conjunto, el abordaje TC requiere más experiencia que el TA. En experiencia de los autores, las vías TA o TC están indicadas con claridad en casi 20% de los casos; en el restante 80% se puede usar cualquiera de ellas (80). La aceptación de los métodos de tamizaje varía entre las distintas cul‑ turas y dentro de ellas. Los médicos deben ser conscientes de ello y adaptarse a las preferencias de la paciente, cuando sea posible hacerlo. En las gestaciones múltiples, la toma de muestras mediante ambos métodos es la rutina, y la capacidad del operador para hacer bien ambos es esencial. Deben considerarse otros factores antes de intentar la BVC. En pacientes con antecedentes de herpes simple genital o una infección reciente por estreptococos del grupo B (EGB), debe individualizarse la decisión; el riesgo pequeño o teórico de introducir una infección a los tejidos fetoplacentarios debe discutirse con la paciente. Si bien no se justifica el cultivo sistemático, suelen ofrecerse TA‑BVC, TC‑BVC o amniocentesis cuando se aprecia riesgo significativo de una infección presente por EGB (84). También se ha aplicado la TA‑BVC con éxito en el segundo y tercer trimestres para el diagnóstico prenatal, con resultados comparables a los de la amniocentesis y tal vez en relación con menor riesgo de pér‑ dida gestacional que la cordocentesis. La principal ventaja de la BVC tardía es la posibilidad de obtener resultados rápidos en situaciones en las que se requiere tal información para la toma de decisiones acerca de la forma y el momento del parto, la interrupción del embarazo o el tratamiento fetal. Dichas circunstancias incluyen el diagnóstico eco‑ gráfico de anomalías fetales en etapas avanzadas del segundo trimestre, cerca del límite legal de la edad de gestación, después del cual ya no es posible la interrupción del embarazo en muchas localidades. La BVC tardía también ofrece una ventaja distintiva sobre la cordocentesis en casos complicados por oligohidramnios. La disponibilidad fetal de FISH y cariotipo fetal en embarazos complicados por restricción grave de crecimiento intrauterino (RCIU) o anomalías fetales, puede influir en la vía del parto; el tratamiento de sufrimiento intraparto, que es un fenó‑ meno común en fetos con anomalías cromosómicas; o la decisión de intervención quirúrgica dentro de las primeras horas posnatales (80). Seguridad de la BVC Para el diagnóstico en el primer trimestre, el método preferido es TA‑BVC o TC‑BVC, en tanto la AT conlleva riesgo significativo de pér‑

de manera sistemática alto riesgo en el primer trimestre y después for‑ zar a la paciente a esperar 1 mes para una amniocentesis cuando una BVC podría proveer la respuesta y de manera mucho más rápida y con privacidad de los padres. En la década de 1980, los autores, en general, programaban a las pacientes para BVC alrededor de 10 semanas después de su último periodo menstrual (UPM). En la actualidad, 12 semanas es el momento más común porque: 1. La detección de la TN no puede realizarse de manera confiable (para determinar que los resultados están en el rango normal) hasta casi las 12 semanas de gestación. 2. La preocupación en cuanto a defectos de reducción de extremida‑ des (DRE), a pesar de que se demostró que carecía de fundamento, todavía crea preocupación en los pacientes, y algunos médicos están preocupados por la exposición a la responsabilidad. 3. Si se encuentra alguna anomalía, a las 12 o 13 semanas, todavía es lo suficientemente oportuno para la paciente elegir interrumpir el embarazo por el método más seguro, fácil y barato, por aspiración, que se puede utilizar en el primer trimestre. Las técnicas de inte‑ rrupción del embarazo en el segundo trimestre son más costosas, conllevan tasas de complicaciones más altas y carecen de privaci‑ dad, debido a que para entonces se ha hecho evidente el estado de gestación de la paciente (49). Embarazos múltiples Dado que se ha producido un descenso significativo en el uso de la BVC y la amniocentesis en los embarazos únicos muchos médicos no tienen la formación necesaria ni siquiera en los embarazos únicos, por lo que no deberían ni siquiera empezar a pensar en realizar procedimientos en los embarazos múltiples. Los autores realizan de manera sistemática una BVC en los embarazos múltiples porque creen con vehemencia que el método tiene ventajas significativas sobre la amniocentesis. Cuando las pacientes deciden una reducción fetal (RF), ya sea por el diagnóstico de una enfermedad o por los mayores riesgos de una enfermedad relacio‑ nada con los embarazos múltiples per se , la RF conlleva cifras estadísti‑ cas mejores al final del primer trimestre que al inicio (6 a 7 semanas) o más tarde en el segundo trimestre. Desde hace 25 años, los autores casi siempre realizan la BVC, análisis de muestras con análisis de hibridación fluorescente in situ (HFIS) en el transcurso de una noche, y luego realizan RF en la tarde siguiente (79). El desarrollo de los microarray se ha sumado a las opciones y al esquema de gestión (que se comenta más adelante). Deben asegurarse meticulosamente las localizaciones placentaria y fetal para evitar tomar muestra de un gemelo dos veces y ninguna del otro ( fig. 10-5 ). No obstante, siempre hay un pequeño riesgo de con‑ taminación cruzada de las muestras. Los médicos a cargo deben tener

FIGURA 10-5 BVC en embarazos múltiples. La flecha amarilla muestra una placenta “ B ” posterior que es accesible por vía transcervical. Las flechas rojas muestran las trayectorias de agujas de BVC transabdominales en las placentas A y C . La placenta C parece pequeña solo porque la imagen muestra solo una porción de ella. SAMPLE