Boardman. Neonatología_8ed

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PARTE 2 • El feto como paciente

edad materna, era lo bastante alta para justificar estudios de diagnóstico (cariotipo por amniocentesis). Por desgracia, la calidad de la evaluación ecográfica es mucho más variable que la de los marcadores de laborato‑ rio, por lo que la combinación automática de los resultados ecográficos de varios centros disminuye la tasa de detección de la ecografía per se y de los algoritmos metodológicos combinados (25). Hay también muchos marcadores ECO “débiles” que en ocasiones se han asociado con mayor riesgo, pero cuyas cifras estadísticas no son ade‑ cuadas para incorporarlas al uso sistemático. Desafortunadamente, una falta de comprensión de lo que estos marcadores débiles pueden, y aún más importante, lo que no pueden indicar, ha llevado a un número de reclamaciones de negligencia médica sin bases, con el supuesto de que las pacientes tenían una “indicación clara” de amniocentesis, cuando no se habían hecho estudios que demostraran un aumento real del riesgo por el dato ECO particular (26). Tan solo porque un dato determinado tiene una aparición estadística algo mayor en relación con un resulta‑ do determinado, no significa que sea eficaz en cuanto a costo o razona‑ ble alterar el plan de atención de la paciente. Resultados potencialmente deletéreos puede ser tener un hijo con un trastorno genético o tener una complicación de la realización de seguimientos en pacientes etiquetadas de forma incorrecta como de alto riesgo. Un avance conceptual muy importante para el diagnóstico prenatal de SD en las últimas 3 décadas fue la comprensión de que la visualiza‑ ción de la TN fetal por tal ECO, cuando se realizaba de manera correcta, era un marcador muy sólido de la enfermedad (27). La literatura sobre evaluación tecnológica está repleta de fracasos para la incorporación de técnicas con pruebas piloto exitosas, a la rutina de la práctica clínica, cuando surgen. (28). Las organizaciones como la Fetal Medicine Founda‑ tion (FMF) de Londres y después el programa de revisión de la calidad de la translucidez nucal de la Society for Maternal‑Fetal Medicine (SMFM) iniciaron programas y acreditaciones de valoración de la calidad (29), diseñados para disminuir al mínimo la probabilidad de un impacto de las mediciones ECO de mala calidad sobre la precisión del algoritmo para la valoración del riesgo y, por lo tanto, sobre la sensibilidad y especificidad de la prueba (30, 31). El entrenamiento de acreditación ha mejorado los resultados de las pruebas ECO hasta cierto grado, pero lamentablemente la mayoría de los proveedores se ha negado a participar en estos progra‑ mas de garantía de calidad. El principal recurso de detección en los últimos 15 años (aproxima‑ damente 1998 a 2013) ha sido el método “combinado” en el primer tri‑ mestre, que incluye β ‑hCG libre, PAPP‑A y ECO para visualización de la TN. La experiencia con bastante más de 1 millón de pacientes ha mos‑ trado que cuando los parámetros bioquímicos se determinan de manera apropiada y el ECO se efectúa e interpreta con un control de calidad y parámetros de valoración apropiados, el método de detección combi‑ nado permite identificar casi 85% de los embarazos con SD (18). Las embarazadas con fetos de TN elevada y cariotipos normales representan un grupo de riesgo distinto, donde se han encontrado más de 100 trastornos genéticos, los más frecuentes de anomalías cardia‑ cas y el síndrome de Noonan (32). Los autores consideran que todos los pacientes con mediciones de la TN mayores a 3 mm (algunos auto‑ res dicen que 3.5 mm) se les debe ofrecer una ecocardiografía fetal en busca de anomalías cardiacas, incluso si el estudio ECO de la anatomía

TABLA 10-2 Defectos al nacer en todo el mundo

Defectos cardiacos congénitos

1040835

Defectos del tubo neural

323904 307897 217293

Trastornos de la hemoglobina

Síndrome de Down

G6-PD 177032 Reimpresa con permiso de March of Dimes Birth Defects Foundation, 2006.

de la década de 1990, a la doble detección de AFPSM y gonadotropina coriónica humana (hCG), hasta su forma triple al añadir la prueba de estriol no conjugado (uE3) y en la actualidad, la prueba cuádruple, a la que se agrega la inhibina A. Entre mediados y final de la década de 1990 se presenció el comienzo del cambio de dirección hacia el primer trimestre y los mejores marcadores demostraron ser la proteína A plas‑ mática asociada al embarazo (PAPP‑A) y la hCG, con el componente β libre es mucho más eficaz que la molécula total (18). La siguiente nueva generación incluye alfa fetoproteína (AFP), factor de crecimiento pla‑ centario (FCP) y otros marcadores, conforme se hacen intentos por detectar en forma simultánea diversas aneuploidías, la preeclampsia y un potencial trabajo de parto pretérmino (19) ( tabla 10-3 ). Con el transcurso de los años se ha observado un cambio en el patrón de indicaciones para el diagnóstico prenatal cromosómico. En total, la indicación más frecuente para el asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal es aún el riesgo de una aneuploidía por no disyun‑ ción, dependiente “de la edad materna avanzada”, cuyo umbral de riesgo todavía se define como la de 35 años o mayor al momento del parto, o ante un riesgo equivalente. Otras indicaciones “clásicas” para valorar el cariotipo fetal incluyen el antecedente de un descendiente afectado, un rearreglo estructural equilibrado de cromosomas parenta‑ les o pruebas de detección anormales (20). En las décadas de 1980 y 1990, el mayor uso de la detección sérica bioquímica y de la ecografía de anomalías cromosómicas fetales per‑ mitió identificar a más pacientes jóvenes en riesgo. Antes se conside‑ raba a la embarazada joven de bajo riesgo de una aneuploidía fetal con base meramente en la fecha de nacimiento. Los resultados positivos permitieron considerar la posibilidad de tener pruebas de diagnóstico prenatal. Varias combinaciones de detección doble, triple o cuádruple en suero (multiplicadas por un riesgo a priori de acuerdo con la edad materna) permitieron seleccionar un grupo de pacientes entre quienes se identificó casi 65% de las concepciones con anomalías cromosómi‑ cas. Al utilizar un límite de riesgo para la aneuploidía fetal equivalente al de la edad de 35 años, casi 5% de las embarazadas jóvenes tendría un resultado positivo de una prueba de detección. Se haría casi 1 de cada 50 amniocentesis por esa indicación con revelación de un feto cromosó‑ micamente anormal (21, 22). Hoy se observan marcadores ecográficos de anomalías cromosómicas fetales en el segundo trimestre en 3 a 5% de las gestaciones (21) y constituyen otra indicación de obtención del cariotipo fetal (23, 24). En la década de 1990, Benacerraf y cols. perfec‑ cionaron un sistema de calificación en el que una de “2” sin importar la

Método TABLA 10-3 Protocolos de detección del síndrome de Down en los últimos 50 años SAMPLE Componentes Espacio temporal Sensibilidad Edad materna Fecha de nacimiento Década de 1960 a la actualidad 35% MSAFP baja + edad AFP Década de 1980 Década de 1990 Década de 1990 Doble Triple AFP/hCG

FPR * 15% ~ 5% ~ 5% ~ 5% ~ 5% ~ 5% ~ 5% ~ 5%

50% 55% 60% 65%

AFP/hCG/estriol AFP/hCG/inhibina

Cuádruple

Década de 1990/2000

NT

Mediciones E

Década de 1990 a la actualidad 60% Década de 2000 a la actualidad 85% Década de 2000 a la actualidad 85 a 90%

β -hCG libre/PAPP-A/NT

Combinado Secuencial

Esquema combinado + cuádruple

ADN fetal libre

Secuenciación/dirigida

Desde el 2011

98%

0.2 a 1%

FPR, tasa de falsos positivos.