Boardman. Neonatología_8ed

CAPÍ TULO 10 • Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 119

Detección = 99/99

a las 20 semanas es normal. También es probable que con una mayor utilización del análisis de microarray (MCA) cromosómicos se muestre que algunos fetos con aumento de la TN presentan deleciones o dupli‑ caciones no reconocidas antes (33). Pruebas prenatales no invasivas Durante décadas, el “santo grial” de la detección prenatal fue el con‑ cepto de que podían obtenerse células fetales a partir de una muestra de sangre materna y, por lo tanto, evitar la necesidad y el riesgo de los procedimientos invasivos para el diagnóstico de aneuploidías (34). La presencia de tejido trofoblástico de ubicación ectópica en las embara‑ zadas se documentó desde fines de la década de 1890, cuando se iden‑ tificó en los pulmones de mujeres que murieron por eclampsia. En la década de 1990 el propósito se dirigió a los métodos para separar las escasas células fetales (tal vez 1/10000000) presentes en la circula‑ ción. En numerosos artículos y un gran estudio patrocinado por los NIH (NIFTY) se exploraron diversas estrategias de separación (rastreo de células activadas por fluorescencia y magnetismo), pero en última ins‑ tancia las tecnologías no fueron suficientemente sólidas para permitir que prosperara como abordaje de detección viable la recuperación de células fetales de la sangre materna (34). En 1997 Lo y Wainright publicaron un método para obtener ADN paterno, amplificarlo y usarlo para el diagnóstico del género fetal y lo patentaron (35). Durante el transcurso de los años ha habido varios abordajes que pretendieron, por ejemplo, usar la reacción en cadena de polimerasa PCR digital y las diferencias de metilación de ADN y ARN. Con estos abordajes se buscó, con éxito insuficiente, investigar el ADN fetal libre (ADNff) de manera confiable (36). Desde el año 2011 el principal aprovechamiento ha sido el uso de la secuenciación de la siguiente generación (SSG), también llamada secuenciación paralela masiva (SPM), donde se hace la amplificación del ADN millones de veces de manera simultánea con uso de sondas de alrededor de 36 pares de bases, que brinda suficiente especificidad para identificar de manera pre‑ cisa a partir de qué cromosoma se derivan los fragmentos supernumera‑ rios. En conjunto, se interroga el genoma más de 100 veces, de manera que hay suficiente potencia para determinar de manera confiable las concentraciones relativas de los fragmentos de ADN en una región cro‑ mosómica determinada, en comparación con la cifra esperada (37‑39). Por ejemplo, el cromosoma 21 por lo regular abarca casi 1.32% del ADN genómico. Si se observa alrededor de 2%, podría concluirse con facilidad que se está en presencia de una trisomía del cromosoma 21. Es evidente, sin embargo, que en realidad no es posible obtener de manera no inva‑ siva una muestra que sea exclusivamente fetal. Por lo tanto, el número de sondas cromosómicas de un feto se ahoga de manera figurativa en el ADN materno, de modo que el aumento porcentual real es de casi 0.1%. Sin embargo, al contar el genoma más de 100 veces con uso del abordaje de secuenciación paralela masiva de escopetazo (SPME), la confiabilidad aumenta de manera significativa. Por otro lado, como con cualquier parámetro siempre hay una curva de distribución normal de cuentas que es susceptible de tratarse como medida paramétrica. En consecuencia, el algoritmo incluye la desvia‑ ción estándar (DE) de las cifras y considera los valores por fuera de 3+ DE como anormales. Con la SPME esto se hace en todos los cro‑ mosomas. Para los protocolos de sonda o secuenciación dirigidos solo se estudian los cromosomas de interés (39). Ante casos “en riesgo”, se ofrecen a las pacientes procedimientos diagnósticos como la amniocen‑ tesis o la biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) para confirmación; estas técnicas pueden producir tanto falsos positivos como negativos. La ecografía podría o no ser compatible con la anomalía. Es importante reconocer que a pesar de los informes en las publicaciones que señalan sensibilidades que alcanzan 99% para el SD, esta cifra NO corresponde a un valor predictivo positivo de 99% (40). Es también un fundamento estadístico muy comprendido, que en tanto la sensibilidad y especificidad no varían con la prevalencia, los valores predictivos sí (41). Así, mientras en una mujer de 40 años de edad con SD+ de NIPS la posibilidad de en realidad tener un feto con SD podría ser más grande que 70%, en mujeres más jóvenes la probabi‑ lidad es mucho menor. Por ejemplo, si hay 99% de sensibilidad y 99% de especificidad (1% de falsos positivos) en una mujer joven con un riesgo de base de 1:800, el valor predictivo positivo real es tan bajo como de

‒

+

A

B

Sensibilidad = 99/100 = 99% Valor predictivo positivo = 99/898 = 11.1%

99

799

+

Especificidad = 79 101/79 900 = 98.9% Valor predictivo negativo = 79 101/79 102 = 99.9%

C

D

‒

1

79101

11%. Esto es comparable con una medida de 3 mm de la TN por ecogra‑ fía. Después de varios años de preocupación a partir de que se introdu‑ jeron las mediciones de la TN, hoy se conoce razonablemente bien que este dato es solo un índice de probabilidades y no una respuesta defi‑ nitiva ( fig. 10-3 ). No obstante, sigue siendo fundamental que tanto los médicos como los pacientes comprendan que las mismas limitaciones se aplican al ADNfl celular (NIPS) y actúen en consecuencia. En las políticas de salud pública se debate acerca de si la introduc‑ ción de los métodos de detección de NIPS ya es muy rigurosa, ya que los costos de estos métodos se acercan a los reembolsos totales de Medi‑ care en muchas jurisdicciones para el mérito de 9 meses de atención, incluidos el trabajo de parto y parto (42). Las valoraciones del costo directo, incluidos los ahorros por embarazos que se interrumpen por problemas graves, necesariamente determinarán el cociente económico real de costo/beneficio (43). Por último, estos autores consideran que a todos los pacientes se les debería ofrecer una prueba diagnóstica (que se discute más adelante). En el caso de los que eligen el tamizaje, sigue siendo discutible cuál es el mejor protocolo en función de la mejora de la detección y la reducción de los costos. Una vez más, las recomendacio‑ nes sobre el cribado frente a las pruebas varían significativamente en las distintas regiones. Las tasas de pruebas diagnósticas en el Reino Unido, por ejemplo, solo se sitúan en torno a 5% (RCOG Consensus). Como hemos descrito antes, “ en una sociedad diversa, sin embargo, nunca habrá una aceptación uniforme de cualquier postura sobre este tema. El concepto de asumir un riesgo de procedimiento para las capacida des de diagnóstico ha estado en el centro del asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal durante 50 años. Los problemas del NIPS... no son diferentes de los que se han planteado anteriormente: solo los nombres de las afecciones que pueden descubrirse y los recursos que se utilizan y los riesgos que se asumen para encontrarlas ” (44). FIGURA 10-3 Realidad del tamizaje. Ejemplo de una prueba de tamizaje con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 99%. Con un trastorno raro (en este caso una incidencia de 1:800), incluso una “gran prueba” tendrá un valor predictivo positivo (VPP) bajo (en este caso 11%). Los pacientes y los médicos confunden con demasiada frecuencia la sensibilidad con el VPP.

EL FETO COMO PACIENTE

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL Repaso Hay procedimientos diagnósticos (invasivos) disponibles para el diag‑ nóstico prenatal de enfermedades fetales durante la gestación desde el momento de la concepción. Las tecnologías de reproducción asistida (TRA) permiten el diagnóstico (o su exclusión) de varios trastornos en el embrión de 4 a 8 células, antes de su implantación. El diagnóstico prenatal requiere estudio directo de los tejidos feta‑ les. Desde finales de la década de 1960 ha sido posible por la aspiración del líquido amniótico (LA). A partir de la década de 1980 se han obte‑ nido vellosidades coriónicas por vía transcervical o transabdominal. En ocasiones se usan otros tejidos, como piel, músculo e hígado y sangre fetales, para aquellos diagnósticos que no pudieron realizarse por estu‑ dio del LA o de vellosidades coriónicas. Los autores piensan de estos procedimientos como un continuo de abordajes, más que en entidades distintas independientes entre sí (43) ( tabla 10-4 ). SAMPLE