Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

Capítulo 7 Sedación y analgesia

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sección se ofrece una visión parcial de los analgésicos complementarios prescritos con frecuencia, aunque debe considerar que los sedantes con efectos analgésicos in trínsecos (como la dexmedetomidina, que se trata en otra sección de este capítulo) también pueden incluirse en esta categoría. 1. Acetaminofén. El acetaminofén (también conocido como paracetamol) es un an tipirético y analgésico de acción central que se utiliza para tratar el dolor leve a moderado. Es un complemento atractivo en muchos pacientes debido a su disponibilidad, dosificación confiable, perfil de seguridad favorable en entor nos controlados y múltiples formulaciones (es decir, oral, rectal e intravenosa). Cuando se combina con un opiáceo, el paracetamol también produce un mayor efecto analgésico que las dosis más altas del opiáceo solo. La dosis diaria total de paracetamol no debe superar los 4 g, y el fármaco debe dosificarse con cui dado en pacientes con disfunción hepática. 2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son una clase útil de agentes analgésicos y antiinflamatorios que son muy eficaces y están ampliamente dis ponibles. Estos medicamentos ejercen sus efectos por medio de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias. De los AINE, el ketorolaco (por lo general conocido por su nombre comercial Toradol ® ) es el AINE parenteral más potente disponible en la actualidad. La dosis habitual de ketorolaco es de 15 a 30 mg por vía intravenosa cada 6 a 8 h, y las dosis más altas suelen conferir una mayor duración de la acción. La eficacia analgésica de 30 mg de ketoro laco es similar a la de 10 mg de morfina, aunque puede alcanzarse un efecto techo a dosis de 15 mg. Sin embargo, el ketorolaco (al igual que otros AINE) se relaciona con riesgos de hemorragia gastrointestinal, lesión renal y disfunción plaquetaria. La reducción de la función renal basal, la hipovolemia y la edad avanzada aumentan el riesgo de nefrotoxicidad por AINE. Para minimizar estos efectos adversos, el ketorolaco no debe administrarse durante más de 3 días seguidos. En comparación, el ibuprofeno y el naproxeno son los AINE enterales más comunes administrados en Estados Unidos. Estos agentes son significati vamente menos potentes que el ketorolaco, pero comparten un perfil de efectos secundarios similar. La dosis analgésica típica de ibuprofeno es de 400 a 600 mg cada 6 a 8 h, mientras que el naproxeno tiene una duración de acción más pro longada y puede administrarse a razón de 250 a 500 mg cada 12 horas. 3. Fármacos antineuropáticos. En la actualidad se utilizan diversos fármacos para tratar principalmente el dolor neuropático, como el derivado de la neuralgia posherpética, la radiculopatía o la neuropatía diabética. Sin embargo, estos agentes pueden ser complementos útiles como parte de un enfoque de analge sia ahorrador de opiáceos o multimodal en los enfermos críticos. Muchos agen tes antineuropáticos producen sedación, especialmente en combinación con opiáceos. La gabapentina , desarrollada originalmente como anticonvulsivo, es eficaz en el tratamiento de diversos síndromes de dolor neuropático. Una dosis inicial común de gabapentina es de 300 mg cada 8 a 12 h, aunque es posible aumentar la dosis hasta 1 200 mg. 4. Fármacos antiespasmódicos. Los agentes antiespasmódicos actúan a través de va rias vías diferentes para reducir la tensión muscular y aliviar el dolor miofascial. Aunque las pruebas de su eficacia clínica en pacientes en estado crítico son limitadas, el agente antiespasmódico tizanidina ha ganado popularidad como coadyuvante dentro de un régimen analgésico multimodal. Al igual que la dex medetomidina, la tizanidina actúa a través del agonismo de los receptores adre nérgicos α 2 . Por lo general, la dosis inicial es de 2 a 4 mg por la noche, aunque también se puede administrar dos veces al día. La sedación y la hipotensión son los efectos adversos más frecuentes a dosis elevadas. 5. La lidocaína intravenosa puede ser un complemento útil para aliviar el dolor en pacientes tolerantes a los opiáceos. Los agentes tópicos (p. ej., cremas a base de mentol y parches de lidocaína) pueden ser útiles para reducir el dolor loca lizado y superficial, mientras que las técnicas no farmacológicas como la apli cación de frío o la administración de neuroestimulación eléctrica transcutánea (NET) también pueden ser eficaces en determinadas situaciones. C. Analgesia regional. La anestesia regional consiste en infiltrar un nervio periférico con un agente anestésico y bloquear la transmisión para evitar o aliviar el dolor. La

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