Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Parte 1 Principios generales

analgesia regional puede subdividirse a su vez en modalidades neuroaxiales, como los anestésicos epidurales o raquídeos (intratecales), y los bloqueos de nervios periféricos. 1. La analgesia neuroaxial puede aliviar de forma potente y rápida el dolor intenso, sobre todo cuando no se puede conseguir un alivio adecuado solo con anal gésicos orales e intravenosos. Por ejemplo, se ha demostrado que una infusión epidural continua , en comparación con el tratamiento con opiáceos intravenosos, proporciona un alivio superior del dolor toracoabdominal provocado por una intervención quirúrgica o un traumatismo y tiene otros beneficios secundarios, como movilidad temprana, estabilidad cardiopulmonar relativa, menor inci dencia de íleo y menor riesgo de tromboembolismo venoso. Estos beneficios son contrarrestados por los riesgos potenciales de simpatectomía, bloqueo motor, retención urinaria y lesiones neurológicas raras pero catastróficas. Cabe destacar que, en algunos estudios, la analgesia epidural se ha relacionado con una reducción de la mortalidad en pacientes con fracturas costales múltiples. Los catéteres paravertebrales torácicos, aunque menos eficaces que los epi durales, se asocian con una mejora de la función pulmonar en pacientes con fracturas costales, al tiempo que producen un menor riesgo de hipotensión y preservan la fuerza respiratoria. 2. Los bloqueos nerviosos periféricos también pueden utilizarse para aliviar el dolor relativamente localizado en una extremidad o en una distribución anatómica específica. Por ejemplo, la analgesia de las extremidades superiores puede lo grarse por medio de la colocación de un catéter infraclavicular, mientras que un catéter ciático o femoral proporciona una analgesia duradera de las extremida des inferiores. La colocación de bloqueos nerviosos periféricos puede ser más segura que el uso de analgesia neuroaxial en pacientes que están anticoagula dos o coagulopáticos. No obstante, al realizar un bloqueo nervioso periférico deben tenerse en cuenta los efectos adversos específicos del lugar. Por ejemplo, un bloqueo de una sola inyección o un catéter cerca del plexo braquial proximal conlleva un alto riesgo de bloqueo del nervio frénico, que produce una parálisis hemidiafragmática que puede ser mal tolerada en un paciente con capacidad ventilatoria limitada. El bloqueo continuo de una extremidad también suele limitar la movilidad del paciente y puede enmascarar complicaciones que pon gan en peligro la extremidad, como el síndrome compartimental agudo. Por lo tanto, el uso de bloqueos nerviosos periféricos en la UCI está limitado a deter minadas circunstancias. V. BLOQUEO NEUROMUSCULAR Si no es posible conseguir la sincronía paciente-ventilador solo con sedoanalgesia óptima, el bloqueo neuromuscular (es decir, la parálisis química) puede ser una in tervención razonable para los enfermos críticos que requieren ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria refractaria o grave (es decir, relación P/F < 120-150) que reciben > 60% de Fio 2 y presión positiva al final de la espiración (PEEP) > 10 cm H 2 O. A. Es imprescindible mantener un nivel profundo de sedación para evitar la concien cia durante el periodo de parálisis. Aunque la tecnología actual no es infalible, es razonable titular la sedoanalgesia de acuerdo con un electroencefalograma procesado (p. ej., índice biespectral o monitor SedLine) para lograr una mayor probabilidad de sedación adecuada durante la parálisis.

B. El agente bloqueador neuromuscular cisatracurio , un fármaco que sufre una degra dación no enzimática predecible en el plasma, por lo general se utiliza en pacientes de la UCI que requieren bloqueo neuromuscular. La velocidad de infusión del cisa tracurio debe ajustarse en función de la monitorización de los nervios periféricos. Normalmente, basta con un bloqueo neuromuscular moderadamente denso, en el que la infusión de cisatracurio se dirige a 1 o 3 fasciculaciones visibles o palpables en respuesta a un estímulo de tren de cuatro (TOF, por sus siglas en inglés) . Si no se puede conseguir la sincronía paciente-ventilador por medio de un grado moderado de blo queo neuromuscular, puede ser útil titular la infusión para conseguir una parálisis más profunda. Un bloqueo profundo se caracteriza por la ausencia de fasciculacio nes visibles o palpables en respuesta a un estímulo TOF simple, mientras que todavía se pueden provocar de 1 a 2 fasciculaciones en respuesta a un estímulo TOF después de aplicar un estímulo tetánico de 50 Hz. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.