Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

Capítulo 7 Sedación y analgesia

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necesite, en combinación con complementos no opiáceos o analgésicos regionales como los que se describen a continuación. A. Opiáceos. Los opiáceos comprenden una gran clase de analgésicos potentes; son los analgésicos más utilizados en la UCI. Su principal mecanismo de acción consiste en la estimulación de los receptores opiáceos inhibitorios, lo que amortigua y altera las respuestas neurológicas al dolor. Las pruebas disponibles sugieren que los opiáceos actúan sobre la sustancia gelatinosa en el asta dorsal de la médula espinal para redu cir las entradas nociceptivas al sistema nervioso central. También parecen producir una modulación inhibitoria descendente de la transmisión nociceptiva y alterar el procesamiento central del dolor. La activación de los receptores opiáceos en el cerebro y la médula espinal puede provocar depresión respiratoria y sedación significativas. Los pacientes con apnea del sueño u otros síndromes de hipoventilación son especialmente susceptibles a la depresión respiratoria y la hipercapnia cuando reciben opiá ceos. Debido a que los receptores opiáceos están distribuidos por todo el sistema nervioso entérico, estos fármacos también disminuyen la motilidad intestinal, aumentan el tiempo de tránsito y, en última instancia, pueden producir estreñi miento e íleo. La hipomotilidad intestinal inducida por opiáceos puede retrasar la tolerancia de la nutrición enteral, prolongar la estancia hospitalaria e incluso predisponer a los pacientes al reflujo de la alimentación enteral por sonda con la consiguiente aspiración. Por lo tanto, debe prescribirse de forma preventiva un régimen intestinal que incorpore al menos dos agentes laxantes en pacientes que requieran dosis altas o prolongadas de analgésicos opiáceos. La neurotoxi cidad se considera cada vez más una complicación adicional del consumo de estos agentes, sobre todo entre los adultos mayores, las personas con trastornos hepatorrenales, las que presentan trastornos neurocognitivos de base y las que reciben grandes dosis de opiáceos. Los síntomas notificados de neurotoxicidad inducida por opiáceos pueden incluir rigidez, mioclonía e hiperalgesia. Cuando es posible, los opiáceos administrados por vía oral o a través de una sonda enteral ofrecen varias ventajas teóricas con respecto a los opiáceos paren terales, como la comodidad, las tasas más bajas de complicaciones infecciosas y un mejor mantenimiento de la estructura y la función de la mucosa, lo que puede evitar la atrofia intestinal y la consiguiente translocación bacteriana al torrente sanguíneo. La principal desventaja del tratamiento con opiáceos por vía enteral es la biodisponibilidad gastrointestinal variable y, en consecuencia, un mayor tiempo hasta el efecto clínico máximo. El tratamiento prolongado con opiáceos puede dar lugar a una tolerancia progresiva que, en última instancia, obligue a aumentar la dosis para mantener la analgesia. La rotación de opiáceos (p. ej., la transición de oxicodona oral a mor fina) puede compensar de forma parcial la acumulación de la tolerancia en pa cientes que requieren tratamientos prolongados con opiáceos, ya que se observa una tolerancia cruzada incompleta entre agentes opiáceos específicos. Debido a que la interrupción repentina del tratamiento opiáceo prolongado también puede producir un angustiante síndrome de abstinencia, se recomienda la inte rrupción gradual (p. ej., con una reducción progresiva de los opiáceos ) en los pa cientes que hayan desarrollado tolerancia significativa. Debido a la amplia gama de posibles efectos adversos relacionados con la administración de opiáceos, la selección del agente específico utilizado debe guiarse por un conocimiento pro fundo de la farmacología de los medicamentos. A continuación se detallan las consideraciones clave relativas a los opiáceos más comunes. 1. La morfina es un opiáceo natural considerado con frecuencia como el estándar con el que se comparan otros opiáceos. Tiene un tiempo de inicio de 5 min y un efecto máximo observado entre 15 y 40 min después de la administración IV, con una duración de acción variable de 2 a 5 horas. Las dosis IV intermitentes de 2 a 10 mg o las tasas de infusión continua de 1 a 3 mg/h suelen ser adecuadas para aliviar el dolor moderado a intenso en el adulto promedio sin opiáceos. La dosis necesaria para un paciente determinado depende de factores como la tolerancia y las capacidades metabólica y excretora. La morfina se conjuga

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