Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Parte 1 Principios generales

rutinaria para este fin en la institución de los autores ( véase capítulo 31 ). Los barbitúricos también pueden ser útiles para reducir la demanda metabólica ce rebral en circunstancias específicas. 2. Los antipsicóticos comprenden una clase de agentes que antagonizan de forma principal a los receptores dopaminérgicos (D 2 ) centrales, que interrumpen las vías subcorticales que pueden exacerbar la agitación y el delirio. Aunque no se utiliza principalmente para lograr la sedación, el antipsicótico de primera generación haloperidol es un fármaco de alta potencia que puede administrarse de forma intermitente para aliviar los síntomas del delirio hiperactivo. Las dosis altas o repetidas de haloperidol se relacionan con reacciones distónicas agudas y otros efectos adversos extrapiramidales. El antipsicótico de segunda generación quetiapina es un agente de menor potencia que suele tolerarse bien y tiene menos síntomas extrapiramidales. Sin embargo, los antipsicóticos pue den prolongar el intervalo QT, lo que se relaciona con el aumento de la morta lidad en adultos mayores tratados por síntomas psicóticos en el contexto de la demencia. 3. Para complementar un régimen de sedación leve a moderada o promover el sueño puede utilizarse una amplia gama de otros medicamentos. Por ejemplo, estudios a pequeña escala sugieren que la administración de melatonina progra mada por la noche para estabilizar el ritmo circadiano puede ser poco eficaz para reducir el delirio en la UCI. También se emplean agentes como la trazodona y la mirtazapina para potenciar la sedación nocturna y aliviar la ansiedad. Sin embargo, el uso de estos medicamentos no está respaldado por pruebas sólidas de beneficio clínico y pueden observarse efectos adversos relacionados con su uso, como hipotensión y alteraciones metabólicas. IV. TRATAMIENTO DEL DOLOR El dolor es una causa importante de sufrimiento en los pacientes de la UCI; puede ser resultado de una enfermedad subyacente (como heridas quirúrgicas, quemaduras, fracturas óseas, obstrucción intestinal, pancreatitis, etc.) o de los cuidados de rutina relacionados con la UCI (como la intubación endotraqueal, la fisioterapia, los cam bios de posición, los cambios de vendajes o la inmovilidad prolongada). Se calcula que hasta 70% de los pacientes experimentará al menos dolor moderado durante su estancia en la UCI. Los pacientes con un control inadecuado del dolor corren el riesgo de desarrollar trastorno por estrés agudo y TEPT, y el dolor puede desencadenar o exa cerbar el delirio. Además, la estimulación nociceptiva puede afectar de forma negativa a la hemodinámica del paciente y dificultar el control estricto de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. En consecuencia, debe tratarse el dolor para garantizar la comodidad del paciente y reducir los acontecimientos adversos. También debe con siderarse el tratamiento continuo de cualquier dolor crónico preexistente para evitar que el paciente experimente angustia adicional mientras recibe cuidados críticos. La evaluación y el tratamiento del dolor en la UCI pueden complicarse por la in capacidad del paciente para comunicarse de manera eficaz debido a la sedación, el bloqueo neuromuscular o el deterioro cognitivo derivado del delirio o la encefalopa tía. Para abordar este problema, se han desarrollado varias escalas de observación que facilitan la evaluación del dolor. Para aquellos que no pueden informar o describir por sí mismos el dolor pero que tienen una función motora intacta y conductas observa bles, la herramienta de observación del dolor en cuidados críticos (CPOT , por sus siglas en inglés) validada es una escala de dolor conductual confiable para pacientes de la UCI. La CPOT incluye cuatro categorías conductuales: (i) expresión facial, (ii) movimientos corporales, (iii) tensión muscular y (iv) adaptación al ventilador en pacientes ventila dos. Cada uno de estos cuatro indicadores tiene un puntaje de 0 a 2 con la hipótesis de que existe una relación entre cada puntuación y la intensidad del dolor, lo que da como resultado una puntuación compuesta útil de entre 0 y 8. Aunque los opiáceos son el pilar del control del dolor en la UCI, cada vez se reco noce más que los pacientes pueden beneficiarse de un enfoque reflexivo de la anal gesia multimodal . Tal régimen puede consistir en un opiáceo programado, o según se

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