Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

Capítulo 7 Sedación y analgesia

111

prolongada, el midazolam solamente se recomienda para sedaciones de corta duración (no más de 48 h). El lorazepam , aunque rara vez se administra en infu sión, es menos lipofílico que el midazolam. Por lo tanto, un bolo intravenoso de lorazepam mostrará un inicio de acción más lento pero no producirá bioacu mulación en el mismo grado. El lorazepam se somete a glucuronidación hepá tica para convertirse en un metabolito inactivo, por lo que es la benzodiacepina preferida para pacientes con insuficiencia renal. E. Anestésicos inhalados 1. Los anestésicos inhalados modernos (incluidos el isoflurano , el sevoflurano y el desflurano ) pertenecen a una clase única de medicamentos que se administran a través de máquinas de anestesia o ventiladores con vaporizadores especiali zados y se inhalan junto con un gas portador. Aunque estos agentes deprimen la conciencia a través de mecanismos que aún no se han caracterizado comple tamente, la mejor evidencia disponible sugiere que los anestésicos inhalados se unen con baja afinidad a una variedad de objetivos, activando los receptores inhibitorios (p. ej., GABA A y glicina) mientras bloquean ciertas vías excitato rias. La farmacología de los anestésicos inhalados es compleja y va más allá del alcance de este capítulo. Para los propósitos de esta discusión, es suficiente re conocer que, cuando se usa el equipo apropiado, los anestésicos inhalados son altamente predecibles en su farmacocinética, se eliminan independientemente de la función hepatorrenal, y pueden ser fácilmente monitoreados y titulados. 2. El interés clínico por la incorporación de los anestésicos inhalados a los cui dados intensivos no es nuevo. Este interés se ha visto estimulado por las ca racterísticas de los anestésicos inhalados modernos, entre las que se incluyen tiempos de inicio y finalización rápidos y predecibles; una combinación favo rable de analgesia, amnesia y relajación muscular, y una relativa estabilidad hemodinámica sin necesidad de administrar fluidos en exceso. También hay pruebas de que los anestésicos inhalados reducen la inflamación pulmonar, y sus efectos broncodilatadores (que pueden ser especialmente deseables en pa cientes con patología pulmonar obstructiva) están ampliamente demostrados. 3. La facilidad de la administración de los anestésicos inhalados en las UCI ha mejorado con el desarrollo de dispositivos de conservación de anestésicos (DCA) adaptables que actúan como módulos vaporizadores portátiles y han sido apro bados en varios países además de Estados Unidos. Sin embargo, persisten limi taciones notables en torno al uso de los anestésicos inhalados en la UCI, como la necesidad de equipos especializados, la formación amplia del personal de cabecera, los requisitos para la eliminación de gases residuales y el riesgo de reacciones adversas poco frecuentes pero graves, como la hipertermia maligna. 4. La sedación con base en anestésicos inhalados en la UCI aumentó durante la pandemia de COVID-19. El aumento del uso de anestésicos inhalados estuvo motivado por la escasez de ventiladores mecánicos para un gran número de pacientes ingresados en entornos de cuidados críticos, lo que llevó a muchos hospitales a emplear máquinas de anestesia como ventiladores en la UCI, así como por la escasez de agentes sedantes más comunes. En un estudio retros pectivo se descubrió que el uso de isoflurano se asociaba con una menor utili zación de agentes analgésicos y sedantes intravenosos como la hidromorfona y el propofol, mientras que en otro análisis a pequeña escala se encontró que la oxigenación mejoraba en una pequeña cohorte de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) relacionado con COVID-19 que recibieron isoflurano para sedación. Aunque estos hallazgos son alentadores, queda mu cho por estudiar en este campo. F. Otros agentes sedantes y coadyuvantes 1. Los sedantes más antiguos, como los barbitúricos , que potencian los recepto res GABA en un lugar distinto en relación con las benzodiacepinas, se utilizan ahora con poca frecuencia para la sedación primaria en la UCI. Sin embargo, las propiedades de los barbitúricos de acción prolongada siguen siendo útiles en los síndromes de abstinencia alcohólica, y el fenobarbital se emplea de forma

Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.