Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Parte 1 Principios generales

el nivel de conciencia del paciente está deprimido a pesar de la desinhibición de la actividad cortical. Durante la administración de la sedación con ketamina, los pacientes pueden presentar nistagmo y un estado cataléptico similar al trance. Sin embargo, la ketamina destaca por su capacidad para producir una sedoanal gesia eficaz y relativamente equilibrada, que incluye amnesia, disminución de la conciencia y alivio del dolor de forma conjunta. Así, la ketamina puede servir como analgésico primario eficaz ahorrador de opiáceos o como coadyuvante en procedimientos dolorosos como el desbridamiento y el cambio de apósitos. 2. Incluso a concentraciones plasmáticas subanestésicas, la ketamina disminuye la necesidad de opiáceos, previene el desarrollo de hiperalgesia inducida por opiáceos y puede reducir la tolerancia a los mismos. Esto la hace útil en pa cientes que reciben tratamiento crónico con opiáceos. La ketamina también mantiene una relativa estabilidad hemodinámica al disminuir la recaptación de catecolaminas y aumentar de forma indirecta el tono simpático. A diferen- cia de la mayoría de los sedantes, preserva los reflejos normales de las vías res piratorias, mantiene la ventilación espontánea y favorece la broncodilatación. Un paciente puede recibir una infusión de ketamina a dosis bajas (entre 1 y 5 μg/kg/min) sin depresión respiratoria significativa. Cabe destacar que, debido a que el receptor NMDA está bloqueado en su conformación de reposo por un ion de magnesio, la repleción o suplementación de magnesio puede potenciar los efectos de la ketamina. 3. La sedación con ketamina presenta varios inconvenientes importantes que pueden restringir su uso. Aunque la ketamina tiende a producir hipertensión relativa y taquicardia a través de sus efectos simpaticomiméticos indirectos, también puede actuar como un inótropo negativo en pacientes con depleción de catecolaminas, como aquellos con insuficiencia cardiaca descompensada. Además, la ketamina se relaciona con hipersalivación y fenómenos de aparición de ansiedad que pueden ocasionar confusión, pesadillas y alucinaciones audio visuales. Afortunadamente, estos fenómenos rara vez se notifican con infusio nes de ketamina a dosis bajas (< 5 μg/kg/min) y pueden reducirse con agentes amnésicos a dosis adecuadas, como el midazolam. D. Benzodiacepinas

1. Las benzodiacepinas son potentes ansiolíticos, amnésicos y sedantes. Poten cian la activación de los receptores centrales GABA A y producen efectos alta mente dependientes de la dosis. Estos fármacos también poseen propiedades anticonvulsivas y son útiles en el tratamiento de las convulsiones y el síndrome de abstinencia alcohólica. Aunque las benzodiacepinas (en especial el midazo lam) se utilizaban como sedantes de primera línea en el pasado, los estudios han demostrado que las infusiones de benzodiacepinas para la sedación prima ria en la UCI se asocian con un despertar lento, un retraso en la extubación tra queal y una evaluación deficiente de la función neurológica. Además, pueden producir agitación paradójica y confusión en adultos mayores, y se han relacio nado con el desarrollo de delirio en la UCI. Los pacientes que reciben infusiones prolongadas de benzodiacepinas también corren el riesgo de sufrir síndrome de abstinencia al suspenderlas, por lo que puede ser necesario un destete lento. 2. Las dos benzodiacepinas que se administran con más frecuencia en la UCI son el midazolam y el lorazepam. El midazolam es una benzodiacepina potente y de acción corta, con un inicio de acción entre 1 y 3 min después de la inyección. Presenta propiedades lipofílicas in vivo y se acumula en los tejidos adiposos. En consecuencia, tras una infusión prolongada pueden formarse grandes depósi tos de midazolam, sobre todo en personas con obesidad, que producen una se dación prolongada debido a la redistribución continua del fármaco. Además, el midazolam se degrada en metabolitos activos que pueden acumularse en caso de insuficiencia renal. Los pacientes que reciben este fármaco pueden desarro llar taquifilaxia con más rapidez que los que reciben otras benzodiacepinas, lo que requiere dosis crecientes para mantener el efecto clínico deseado. De bido a la preocupación que suscita el despertar imprevisible tras una infusión Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.