Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Parte 1 Principios generales

III. MEDICAMENTOS SEDANTES Los agentes sedantes pueden definirse como fármacos capaces de deprimir la con ciencia a través de sus interacciones con el sistema nervioso central. De este modo, los sedantes benefician directamente al paciente al reducir la conciencia, aliviar la ansiedad y la agitación y producir grados variables de amnesia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los sedantes aumenta el riesgo de complicacio nes respiratorias derivadas de la depresión del impulso ventilatorio, la debilidad y la atrofia de los músculos respiratorios, la disminución de los reflejos protectores de las vías respiratorias y la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, los pacientes en estado crítico que no reciben ventilación mecánica deben ser vigilados de forma estricta por personal cualificado mientras reciben sedación, y debe tenerse disponible soporte respiratorio adecuado cuando sean necesarios niveles más pro fundos de sedación. Más adelante se exponen otras consideraciones específicas de cada agente. A. Propofol 1. El propofol es uno de los sedantes más utilizados en medicina intensiva. Es un agente GABAérgico (ácido γ -aminobutírico) que atraviesa con rapidez la ba rrera hematoencefálica debido a su lipofilia. Después de su administración en bolo, el propofol inicia su acción en cuestión de segundos y dura entre 10 y 15 minutos. Estas características farmacocinéticas son especialmente favorables para los pacientes que requieren evaluaciones neurológicas frecuentes. Múlti ples estudios han demostrado que la sedación con propofol se relaciona con un menor tiempo de recuperación del estado mental, una liberación más rápida de la ventilación mecánica y una mayor costo-efectividad en comparación con la sedación con benzodiacepinas en la UCI. Sin embargo, las infusiones pro longadas pueden hacer que el propofol se acumule en las reservas de lípidos y aumente considerablemente la duración de su efecto. 2. La consecuencia hemodinámica más notable del uso de propofol es la hipoten sión dependiente de la dosis, que puede ser el resultado de la vasodilatación sistémica y, en menor medida, de la supresión miocárdica. Debido a su lipofi lia, el propofol también se formula de forma única dentro de una emulsión rica en lípidos. Por lo tanto, los triglicéridos séricos deben vigilarse cada 3 a 7 días mientras el paciente recibe una infusión continua de propofol, ya que se han documentado casos de pancreatitis inducida por propofol debido a hipertrigli ceridemia. Cabe destacar que la emulsión lipídica del propofol proporciona al paciente aproximadamente 1.1 kcal/mL y debe tenerse en cuenta como fuente calórica al formular planes nutricionales. 3. El síndrome de infusión de propofol (SIPR) es una complicación poco frecuente pero potencialmente letal de la infusión prolongada o a altas dosis de propofol. El SIPR se caracteriza por bradiarritmia, depresión miocárdica, acidosis metabólica profunda, rabdomiólisis y choque. Se registra con mayor frecuencia en niños en estado crítico, en particular en aquellos con traumatismo craneoencefálico que reciben altas dosis de propofol, aunque también se ha registrado en adultos. El clínico debe mantener un índice de sospecha adecuado cuando vigile esta com plicación, lo que puede implicar la medición periódica del pH sérico, el lactato y la creatinina cinasa cuando se requiera una infusión prolongada de propofol. B. Dexmedetomidina

1. La dexmedetomidina es un agonista altamente selectivo del receptor α 2 -adre nérgico. La estimulación de la variante 2A del receptor α 2 produce sedación, ansiólisis y analgesia moderada, mientras que la estimulación de la variante 2B induce vasoconstricción periférica, produce analgesia más intensa y suprime los escalofríos. A diferencia de muchos sedantes, la dexmedetomidina no de prime fuertemente la ventilación a dosis frecuentes y puede producir cierto grado de excitación autonómica durante su administración. Estas propiedades permiten un paciente más despierto, interactivo y fácil de movilizar; los estu dios han indicado que el uso de este agente puede estar relacionado con un tiempo más corto hasta la liberación del ventilador y una menor duración de la estancia en la UCI. La dexmedetomidina está aprobada para la sedación a corto Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.