Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

Capítulo 7 Sedación y analgesia

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Ejemplo de disminución progresiva de metadona oral: 10 mg c/8 h × 48 h, 7.5 mg c/8 h × 48 h, 5 mg c/8 h × 48 h, 5 mg c/12 h × 24 h, 2.5 mg c/12 h × 24 h, luego suspender.

Ejemplo de disminución progresiva de hidromorfona oral: 8 mg c/4 h × 48 h, 6 mg c/4 h × 48 h, 4 mg c/4 h × 24 h, 4 mg c/6 h × 24 h, luego transición a dosis prn.

Ejemplo de disminución progresiva de clonidina oral (después de suspender la infusión de

dexmedetomidina durante 24 h): 0.3 mg c/8 h × 24 h, 0.2 mg c/8 h × 24 h, 0.1 mg c/8 h × 24 h, 0.1 mg c/12 h × 24 h, luego suspender.

Ejemplo de disminución progresiva de lorazepam (a partir de midazolam a 3 mg/h): 3 mg c/6 h × 24 h, 2 mg c/6 h × 24 h, 1 mg c/6 h × 24 h, 1 mg c/8 h × 24 h, 1 mg c/12 h × 12 h, luego suspender.

Método de disminución progresiva equivalente oral (preferido para pacientes sin opiáceos) Considerar si infusión de hidromorfona < 1.5 mg/h o fentanilo < 150 mcg/min. Método de disminución progresiva de la infusión Reducir la infusión 25% al día. Una vez a ritmo bajo, transición a bolos equianalgésicos IV permanentes o prn.

Método de disminución progresiva de metadona (preferido para pacientes tolerantes a opiáceos) Precaución con QTc prolongado y deterioro hepático, en particular debido a la farmacocinética variable.

Método de disminución progresiva de clonidina oral Iniciar clonidina oral y aumentar con cada dosis hasta un máximo de 0.6 mg c/8 h.

• Si dexmedetomidina < 0.7 μg/kg/h: iniciar clonidina 0.1 mg c/8 h. • Si dexmedetomidina > 0.7 μg/kg/h: iniciar clonidina 0.2 mg c/8 h.

Método de disminución progresiva de la infusión Disminuir la infusión 25% cada 6 h. Una vez a ritmo bajo, suspender o pasar a dosis de clonidina prn. Método de disminución progresiva de la infusión

Divida la dosis diaria total de midazolam entre seis para obtener la dosis diaria de lorazepam. Divida la dosis total de lorazepam para permitir un régimen de dosificación c/4-6 h. Método de disminución progresiva de fenobarbital

Administrar una dosis de carga de 5-10 mg/kg de PCI, después dosis de 1-3 mg/kg de PCI c/8-12 h. Disminuir el midazolam 25% después de la carga y 25% con cada dosis posterior. Método de disminución progresiva de la infusión

Reducir la infusión 25% por día y luego suspender la infusión de midazolam o bolos prn.

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FIGURA 7-2 Ejemplos de estrategias de destete de opiáceos, dexmedetomidina y midazolam. c, cada; IV, intravenoso; PCI, peso corporal ideal; prn, según sea necesario; v. o., vía oral. 107

Destete de opiáceos • Opciones: reducir la infusión de forma directa o sustituirla por opiáceos enterales. • Vigilar los síntomas de abstinencia. • Una vez iniciada la sustitución oral, reducir la infusión de opiáceos 25% por dosis hasta que desaparezca.

Destete del midazolam • Opciones: reducir la infusión de forma directa o sustituirla por benzodiacepinas enterales. • Vigilar los síntomas de abstinencia*. • Una vez iniciada la sustitución oral, reducir la infusión de midazolam 25% por dosis hasta suspender.

Destete de dexmedetomidina • Opciones: reducir la infusión de forma directa o pasar a clonidina. • Vigilar la aparición de signos y síntomas de abstinencia, en especial hipertensión de rebote y taquicardia.

mantener la velocidad de infusión o disminuir la dosis hasta que los síntomas estén controlados antes de continuar con el destete.

Si aparecen síntomas graves de abstinencia (p. ej., agitación psicomotora, taquicardia, hipertensión, calambres abdominales): (1) tratar con clonidina o con dosis en bolo de opiáceos prn y (2)

*Si aparecen síntomas graves de abstinencia (p. ej., convulsiones o psicosis), tratar con dosis en bolo de lorazepam (0.5-2 mg IV o v. o. prn). Mantener la infusión a la misma velocidad o disminuir la dosis hasta que los síntomas estén controlados durante 12-24 h antes de seguir reduciendo la dosis.