Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

Capítulo 7 Sedación y analgesia

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el propofol y las infusiones de opiáceos pueden ser útiles para reducir el impulso res piratorio y lograr la sincronía ventilador-paciente hasta que mejore el intercambio de gases. Además, pueden ser necesarios planos más profundos de sedación para reducir la presión intracraneal en personas con lesiones cerebrales, para abortar la actividad convulsiva o para evitar la toma de conciencia durante el bloqueo neu romuscular. Cabe destacar que los bloqueadores neuromusculares no confieren amnesia, por lo que se requiere una sedación adecuada para prevenir la conciencia en aquellos que están farmacológicamente paralizados. Muchos pacientes que no están paralizados pero que reciben ventilación mecánica necesitan sedación, para estar cómodos, y sin ansiedad, mientras permanecen lo suficientemente conscientes como para comunicar sus necesidades. E. En cambio, los pacientes acoplados a la ventilación mecánica pueden necesitar poca o ninguna sedación. En algunos casos extremos, como las personas en estado vegetativo persistente o en coma, puede no ser necesaria la sedación. En la última década, numerosos estudios han informado sobre los beneficios de una sedación más ligera o de la no sedación de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. En un ensayo de gran repercusión, aquellos asignados aleatoriamente a un grupo “sin sedación” fueron liberados de la ventilación mecánica y dados de alta de la UCI significativamente antes en comparación con los pacientes que recibieron sedación protocolizada, aunque el grupo “sin sedación” mostró una mayor incidencia de de lirio. El hallazgo de mayor delirio se examinó de forma posterior en un ensayo más amplio realizado por el mismo grupo, que no encontró diferencias significativas en los criterios de valoración primarios entre pacientes sedados y no sedados. Las per sonas no sedadas pueden interactuar mejor con el personal de la UCI y, por lo tanto, es más probable que participen en fisioterapia y movilización, lo que se relaciona de forma similar con menor duración de la ventilación mecánica, reducción del delirio y recuperación acelerada de la enfermedad crítica. F. La reducción de los niveles de sedación también puede ayudar a moderar el delirio en la UCI. El delirio es una alteración cognitiva de inicio agudo y evolución clínica fluctuante. Su incidencia en la UCI oscila entre 11 y 87%. Los factores de riesgo más comunes son la edad superior a 65 años, el sexo masculino, la demencia, los antece dentes de delirio, la inmovilidad, la deshidratación, las enfermedades coexistentes, el tratamiento con fármacos psicoactivos y anticolinérgicos y la desnutrición. Otros factores de riesgo modificables son el uso de restricciones físicas, dosis más altas de sedantes-hipnóticos y opiáceos, infección activa, cirugía reciente, dolor no contro lado y alteración del ciclo normal del sueño. Limitar la administración de medica mentos conocidos por potenciar la desorientación (como las benzodiacepinas y los anticolinérgicos) puede reducir el delirio en la UCI. II. MONITORIZACIÓN Y TITULACIÓN DE SEDANTES Las estrategias de sedación no monitorizadas o inadecuadamente calibradas pueden predisponer a los pacientes al delirio, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la ventilación mecánica prolongada o el aumento de la mortalidad. Desafortunadamente, hemos observado que muchos médicos sedan de forma agresiva a los pacientes al prin cipio de su estancia en la UCI y pueden mantener un nivel de sedación innecesariamente profundo. En su lugar, una estrategia ideal incorpora una titulación dirigida por escala y la interrupción periódica de la sedación. La escala de agitación y sedación de Richmond (EASR) (tabla 7-1) es uno de los instrumentos más utilizados para determinar el nivel de sedación de un paciente. Al establecer un objetivo para la EASR, el personal de enfermería y los médicos de cabecera pueden ajustar la sedación del paciente a un objetivo medible. A. Dosificación continua vs . intermitente de sedantes y analgésicos 1. Las infusiones continuas de sedantes u opiáceos pueden proporcionar un nivel estable de sedoanalgesia. Sin embargo, la duración clínica de la acción de cier tos agentes comunes (p. ej., fentanilo y midazolam) aumenta de forma notable con la infusión prolongada en comparación con la dosis en bolo o la adminis tración intermitente. El tiempo medio sensible al contexto (TMSC) describe el pe riodo necesario para que la concentración plasmática del fármaco disminuya 50% tras la interrupción de una infusión continua. Para muchos sedantes, el TMSC aumenta con la duración de la infusión hasta que se saturan los meca nismos de redistribución del fármaco, y puede ser notablemente mayor que la simple semivida de eliminación de un fármaco dado.

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