Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Parte 1 Principios generales

Analgésico de tercera línea: morfina • Bolo: 2-10 mg c/1 h prn • Infusión: 0-10 mg/h

Puede acumularse en caso de insuficiencia hepática o renal. La dependencia de las benzodiacepinas puede

exacerbar el delirio en la UCI y aumentar la mortalidad.

Sedante de tercera línea: midazolam

• Bolo: 0.5-2 mg c/2 h prn • Infusión: 0-5 mg/h

Los metabolitos activos pueden acumularse con facilidad en caso de insuficiencia renal.

Analgésico de segunda línea: fentanilo • Bolo: 25-100 μ g c/30 min prn • Infusión: 0-300 μ g/h (máx: 600 μ g/h)

Sedante de segunda línea: dexmedetomidina • Bolo: 0.25-0.5 μ g/kg c/1 h prn • Infusión: 0.2-1.5 μ g/kg/min

• Considerar pruebas de coadyuvantes sedantes como la ketamina, los barbitúricos, el propranolol o el ácido valproico. • Reevaluar los procesos de enfermedad subyacentes y los desencadenantes.

• Evaluar la necesidad de bloqueo neuromuscular o sedación profunda, especialmente en insuficiencia respiratoria grave.

Agitación

refractaria

Sedante de primera línea: propofol Coadyuvantes ahorradores de opiáceos: bloqueos regionales o neuroaxiales, paracetamol, AINE, antineuropáticos, antiespasmódicos, etc. • Bolo: 10-50 mg c/5 min prn • Infusión: 0-67 μ g/kg/min Controlar los triglicéridos séricos cada 48 h y considerar un agente alternativo si > 500 mg/dL. Se puede valorar cada 30 min. Mantener o reducir la infusión en caso de bradicardia o hipotensión significativas. Coadyuvantes para el tratamiento del delirio:

Se acumula rápidamente con la infusión prolongada en la grasa corporal

• Reevaluar y documentar el nivel de sedación (EASR) y dolor (CPOT o EAV) cada 4 h: reducir la sedación según sea apropiado. • Evaluar si hay delirio utilizando MEC-UCI cada 12 h. • Hacer PDE diaria e incluir técnicas de sedoanalgesia multimodal según proceda.

Analgésico de primera línea: hidromorfona • Bolo: 0-2 mg c/1 h prn • Infusión: 0-4 mg/h

Mínimamente afectado por disfunción de los órganos terminales

• Quetiapina 25-50 mg v. o. c/6-12 h prn • Haloperidol 2.5-5 mg IV c/4 h prn • Melatonina 3-5 mg al acostarse

Controlar el QTc al administrar antipsicóticos.

Paciente cómodo en el objetivo

positivo

MEC-UCI

1. Establecer objetivos de sedoanalgesia • Puntuación EASR objetivo (p. ej., de 0 a −1) • Sincronía paciente-ventilador • Control del dolor (p. ej., CPOT < 3, EAV < 5) • EEG procesado (en especial si está paralizado) 2. Evaluar la adecuación de la analgesia (CPOT o EAV) Paciente que no alcanza el objetivo

• Incluir régimen intestinal con opiáceos. 3. Evaluar la adecuación de la sedación (EASR) Paciente que no alcanza el objetivo

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• Empezar con una sedación ligera si es posible. • Evaluar regularmente la profundidad de la sedación. • Realizar diariamente la prueba PDE. • Profundizar la sedación solo si está clínicamente justificado. 4. Evaluación del delirio (MEC-UCI) Paciente que no alcanza el objetivo

• Reorientar al paciente y modificar el medio ambiente. FIGURA 7-1 Enfoque escalonado general de la sedoanalgesia. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; c, cada; CPOT, herramienta de observación del dolor en cuidados críticos; EASR, escala de agitación y sedación de Richmond; EAV, escala analógica visual; EEG, electroencefalograma; IV, vía intravenosa; MEC-UCI, método de evaluación de la confusión-uni dad de cuidados intensivos; PDE, prueba de despertar espontáneo; prn, según sea necesario; v. o., vía oral. • Identificar los factores desencadenantes (p. ej., el dolor). • Normalizar el ciclo sueño-vigilia.

• Abordar primero el control del dolor. • Comenzar con la dosificación en bolo si es factible. • Incorporar enfoques multimodales.

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