Bittner_Manual medicina intensiva del MGH.7ed

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Sedación y analgesia Lukas H. Matern y Ryan J. Horvath

I. PRINCIPIOS DE SEDACIÓN Y ANALGESIA La sedación y analgesia efectivas pueden tener un impacto sustancial en los resulta dos clínicos y funcionales de los enfermos críticos. Por lo tanto, es esencial que los intensivistas desarrollen un conocimiento profundo de la farmacología sedante y de los principios relativos a su uso. Este capítulo comienza con una breve visión general de los objetivos de los regímenes de sedoanalgesia, proporciona evidencias actuali zadas sobre la monitorización y dosificación de fármacos, y esboza medicamentos y técnicas comunes dirigidas a optimizar la analgesia y la sedación en los entornos de cuidados críticos. A. Muchos pacientes ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con insufi ciencia respiratoria que requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica, lo que da lugar a la necesidad de controlar la ansiedad y el dolor. Además, existe una miríada de otras posibles fuentes de malestar que pueden experimentar los pacien tes en estado crítico. Los objetivos de la sedación para estas personas pueden incluir la reducción del dolor y la angustia, facilitar la adaptación al soporte ventilatorio mecánico invasivo y no invasivo, reducir el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, estabilizar la hemodinámica y proteger a los pacientes con le sión cerebral del desarrollo de edema o isquemia. La prevalencia alta de secuelas psiquiátricas crónicas en los supervivientes de la UCI destaca aún más la importan cia de proporcionar una sedación adecuada. Por ejemplo, un estudio descubrió que 85% de los enfermos críticos refirieron ansiedad significativa durante su estancia en la UCI, que persistió 1 año después del alta en 62% de los sobrevivientes. Un número creciente de investigaciones también sugiere que la sedación por lo general se utiliza en exceso y puede causar una amplia gama de complicaciones. B. La compleja interrelación del dolor, la agitación y el delirio (con frecuencia deno minada la tríada de la UCI ) exige un enfoque individual de la evaluación y el trata miento. Numerosas variables relacionadas con el conjunto único de comorbilidades crónicas y enfermedades agudas de un paciente pueden afectar a cada componente de la tríada. Por lo tanto, el plan de tratamiento óptimo para un paciente en estado crítico con frecuencia incluye agentes analgésicos y sedantes en un régimen de se doanalgesia combinada para mitigar los factores que contribuyen a la tríada de la UCI. Por ejemplo, en el caso de un traumatismo con numerosas fracturas costales, un paciente con ventilación mecánica puede beneficiarse de la analgesia proporcio nada por una infusión epidural torácica de bupivacaína diluida con hidromorfona, mientras que a continuación puede añadirse una infusión de propofol para mejorar la tolerancia a la ventilación con presión positiva. C. La sedoanalgesia debe orientarse al objetivo de optimizar la estabilidad y el confort del paciente, minimizando al mismo tiempo el riesgo de efectos adversos cardiopul monares, neuromusculares y psiquiátricos de los fármacos. Aunque los algorit mos generales de sedoanalgesia, como el utilizado en la institución de los autores (fig. 7-1), proporcionan un marco amplio y facilitan la toma de decisiones, los pro tocolos de sedación de talla única no reducen de forma clara la duración de la ven tilación mecánica ni mejoran los resultados. Los objetivos de la sedación deben ser revisados con frecuencia por un equipo multidisciplinario de la UCI y deben evolu cionar a la par que el estado clínico del paciente. D. Algunos pacientes con insuficiencia respiratoria grave pueden requerir sedación profunda con o sin bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación pulmonar protectora. En estos pacientes, los efectos depresores respiratorios de agentes como

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