Bickley. Guía de exploración física e historia clínica_13ed

eSTrUCTUrA Y SeCUeNCIA DeL eNCUeNTrO CLÍNICO

posterior. Preguntas como “¿Hay algo más?”, “¿Hemos hablado de todo?” o “¿Hay algo que hayamos pasado por alto?” puede ayudarte a descubrir la agenda completa del paciente y “el verdadero motivo” de la visita. Es posible que desees abordar diferentes objetivos, como hablar sobre una presión arterial elevada o un resultado anormal de una prueba. Identificar la agenda completa ahorra tiempo para los temas más importan- tes. Sin embargo, incluso negociar la agenda desde el principio no evita las preocupacio- nes del tipo “oh, por cierto” que surgen repentinamente al final de la visita. Evocar la historia del paciente. Una vez que hayas priorizado la agenda, evoca la histo- ria del paciente preguntándole sobre el motivo de consulta principal: “Cuénteme más sobre...”. Alienta a los pacientes a contar sus historias en sus propias palabras, utilizando un enfoque abierto. Evita sesgar la historia del paciente, no introduzcas nueva informa- ción ni interrumpas. En su lugar, usa habilidades de escucha activa: inclínate hacia ade- lante mientras escuches; agrega continuadores como asentir con la cabeza y frases como “ajá”, “continúe” o “ya veo”. Entrénate para seguir las indicaciones del paciente. Si haces preguntas específicas prematuramente, corres el riesgo de suprimir detalles en las propias palabras del paciente. Los estudios muestran que los médicos esperan solo 18 s antes de interrumpir. 44 Una vez interrumpidos, los pacientes no suelen reanudar sus his- torias. Después de la descripción inicial del paciente, explora la historia del paciente con mayor profundidad. Pregunta: “¿Cómo describiría el dolor?”, “¿Qué pasó después?” o “¿Qué más notó?”, para que el paciente aporte detalles importantes. Obtener información sobre la perspectiva de enfermedad del paciente. Los pacientes con solo un síntoma no buscan un médico. Más bien, tus pacientes vienen con ideas sobre sus síntomas moldeadas por sus propios conceptos de salud y marcos de referencia. Tú, como su médico, también tienes tu propio marco de referencia. Al igual que el de tus pacientes, estás formado por tus valores familiares, antecedentes culturales y experien- cias personales. Debido a que nuestros marcos de referencia difieren de los de nuestros pacientes, explorar sus perspectivas de su enfermedad evita la mala interpretación o la falta de comunicación. Las pistas durante el encuentro clínico pueden iluminar tus perspectivas (cuadro 1-7).

Véase el cap. 2, Entrevista, comunica- ción y habilidades interpersonales , para una discusión sobre los continuadores, pp. 45-47.

Cuadro 1-7. Pistas sobre la perspectiva del paciente sobre la enfermedad

Afirmaciones(es) directa(s) del paciente sobre explicaciones, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad Expresión de sentimientos sobre la enfermedad sin nombrar la enfermedad Intentar explicar o comprender los síntomas Pistas del habla (p. ej., repetición, pausas reflexivas prolongadas) Compartir una historia personal Pistas de comportamiento que indiquen preocupaciones no identificadas, insatisfacción o necesidades insatisfechas (como renuencia a aceptar recomendaciones, buscar una segunda opinión o una cita de revisión anticipada) Para explorar la perspectiva del paciente, utiliza diferentes tipos de preguntas. Un recurso mnemotécnico para recordar la perspectiva del paciente sobre la enfermedad es SIFE : S entimientos, I deas , efecto sobre la F unción y E xpectativas (cuadro 1-8). Se ha demostrado que la combinación de preocupaciones y expectativas tiene una gran influencia en la decisión del paciente de buscar ayuda de un médico. SAMPLE Fuente: Lang F y col. Arch FamMed . 2000;9:222.

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C A P Í T U L O 1  Abordaje del encuentro clínico