Bethesda. Manual de hematología clínica

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BETHESDA. MANUAL DE HEMATOLOGÍA CLÍNICA

Porfiria cutánea tardía La PCT, la más frecuente de las porfirias, es causada por una deficiencia adquirida o hereditaria de uroporfirinógeno descarboxilasa (la quinta enzima de la vía). Aunque esta enfermedad existe en todo el mundo, se desconoce su incidencia exacta; puede ser esporádica (no hereditaria o de tipo I, la más fre- cuente) o familiar (tipos II y III), aunque no es posible diferenciar entre estos dos subtipos mediante los datos clínicos. La frecuencia de la enfermedad varía de acuerdo con factores de riesgo, como consumo de alcohol, tabaquismo y hepatitis C e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El dato fundamental de la PCT es la fotosensibilidad cutánea que se manifiesta como lesiones ampollosas cró- nicas en áreas de piel expuestas al sol, sin manifestaciones neurológicas. 8 Los cambios crónicos, como el engrosamiento, la cicatrización y la calcificación cutáneos, pueden simular una esclerosis sistémica. También son frecuentes la hipertricosis y la hiperpigmentación faciales. La PCT casi siempre se asocia con alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas; también hay un aumento significativo del riesgo de padecer carcinoma hepatocelular. Debe evitarse la ingesta de alcohol, estrógenos, suplementos de hierro y, en la medida posible, todos los demás fármacos que podrían empeorar la enfermedad; también debe evitarse la exposición al sol. Habitualmente se produce una respuesta completa con flebotomías repetidas para reducir el hierro hepático, las cuales siguen siendo consideradas el tratamiento estándar. También es eficaz el abordaje con dosis bajas de cloroquina o hidroxicloroquina, en particular cuando no está indicada la flebotomía. La cloroquina moviliza lentamente las porfirinas del hígado y aumenta su excreción hacia la orina, por el contrario, las lesiones cutá- neas similares de la VP, HCP, CEP y HEP no responden a estas intervenciones terapéuticas. Porfiria hepatoeritropoyética Es una poco frecuente forma de porfiria ha sido descrita de forma reciente. La HEP es indistinguible de la CEP por datos clínicos y se produce por defectos homocigotos o heterocigotos compuestos de la misma enzima implicada en la PCT. Por lo regular, los pacientes comienzan a tener manifestaciones de la enfermedad después del nacimiento, con orina oscura en los pañales seguida por fotosensibili- dad grave con lesiones cutáneas ampollosas y cicatrización similar a la que se ve en la esclerodermia. A menudo hay anemia hemolítica con esplenomegalia. Es esencial evitar la luz solar. Coproporfiria hereditaria La HCP es una porfiria autosómica dominante debida a deficiencias de coproporfirina fenoloxidasa (la sexta enzima de la vía). Los síntomas neuroviscerales y otras manifestaciones, así como los factores precipitantes, son prácticamente idénticos a los de la AIP, aunque también puede darse una fotosensibi- lidad similar a la de la PCT en un tercio de los pacientes. Al igual que en la AIP, es importante evitar los factores precipitantes. Los síntomas neurológicos se tratan igual que en la AIP pero, al contrario que en la PCT, la flebotomía y la cloroquina no resultan eficaces en las lesiones cutáneas. Porfiria mixta Esta porfiria hepática, que es consecuencia de una mutación del gen de la protoporfirina oxidasa (la sép- tima enzima de esta vía), se transmite como un trastorno autosómico dominante y es particularmente frecuente en la población caucásica de Sudáfrica (prevalencia de 3 por cada 1 000 habitantes) por un efecto de fundador genético de una pareja que emigró desde Holanda hasta Sudáfrica a finales del siglo xvii . Se denominó a la enfermedad como mixta porque puede manifestarse con síntomas neurovisce- rales, fotosensibilidad cutánea o ambos. Los síntomas neuroviscerales son muy similares a los de la AIP y están provocados por los mismos precipitantes. Los episodios agudos se tratan con infusiones de glu- cosa y hemo, como en la AIP. Por lo general, la aparición de manifestaciones cutáneas es independiente de los síntomas neuroviscerales, y evitar la exposición al sol es la única medida preventiva eficaz para la fotosensibilidad cutánea. Protoporfiria eritropoyética La EPP, también conocida como protopor fi ria o forma clásica de EPP , se debe a la carencia de actividad de la ferroquelatasa, la última enzima de la vía biosintética del hemo. Entre las porfirias eritropoyéticas, La EPP es la más frecuente y es la tercera porfiria más común en general. La fotosensibilidad cutánea, que comienza en la infancia, es típica de la enfermedad, aunque las lesiones cutáneas son diferentes a las de otras porfirias. En ocasiones aparecen eritema, quemazón y prurito, acompañados de tumefacción, AMPLE