Berek y Novak. Fundamentos de ginecología, 1ed

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Sección VII • Endocrinología reproductiva e infertilidad

Hiperprolactinemia Las alteraciones fisiológicas, los agentes farmacológi- cos o la función renal muy afectada pueden aumen- tar las cifras de prolactina, y aparece un incremento transitorio con el estrés agudo o los estímulos dolo- rosos. Quizá la causa más común de las cifras eleva- das de prolactina sea farmacológica; la mayoría de las pacientes que recibe medicamentos antipsicóticos y otras que utilizan sustancias con propiedades anti- dopaminérgicas presenta aumento moderado de las cifras de prolactina. Evaluación Las cifras plasmáticas de prolactina inmunorreactiva son 5 a 27 ng/mL a lo largo del ciclo menstrual normal. Las muestras no deben obtenerse poco después de que la paciente despierta ni después de procedimientos. La prolactina se secreta de manera pulsátil con una fre- cuencia que varía desde casi 14 pulsos por 24 horas en la fase folicular tardía hasta cerca de nueve pulsos por 24 horas en la fase lútea tardía. También hay una variación diurna, con cifras mínimas a media mañana. Cuando se encuentra que las cifras de prolac- tina están aumentadas, primero debe descartarse al hipotiroidismo y los medicamentos como causa. La determinación de prolactina y TSH son valoracio- nes básicas en la mujer infértil. Del mismo modo, las cifras de prolactina deben medirse en la evaluación de amenorrea, galactorrea, hirsutismo con amenorrea, san- grado anovulatorio y retraso de la pubertad ( Fig. 35-7 ). Signos físicos de hiperprolactinemia El incremento de prolactina puede causar ameno- rrea, galactorrea, ambas o ninguna. La amenorrea sin galactorrea se relaciona con hiperprolactinemia en casi 15% de las mujeres (86–88). Pese a que la galactorrea aislada se considera indi- cativa de hiperprolactinemia, las cifras de prolactina se encuentran dentro del intervalo normal en casi 50% de dichas pacientes (89–91) ( Fig. 35-7 ). Alrededor de un tercio de las mujeres con galactorrea tiene mens- truación normal. Por el contrario, es común que apa- rezca hiperprolactinemia en ausencia de galactorrea (66%), lo cual puede ser resultado de la preparación estrogénica o progestacional inadecuada de la mama. En pacientes con galactorrea y amenorrea, alrede- dor de dos tercios tendrá hiperprolactinemia; en dicho grupo, casi un tercio tendrá un adenoma hipofisario (92). Las cifras de prolactina y TSH deben medirse en toda paciente con retraso de la pubertad. La hiperprolactinemia hipofisaria se produce con fre- cuencia por un microadenoma o se relaciona con hallaz- gos imagenológicos normales. La evolución probable de esta afección es benigna. Los macroadenomas o lesiones yuxtaselares son menos comunes y requieren una eva- luación y tratamiento más complejos, que incluyen ciru- gía, radiación, o ambas. Las cifras de TSH deben medirse en todas las pacientes con hiperprolactinemia ( Fig. 35-7 ). Técnicas de imagenología En pacientes con microadenomas más grandes y macroade- nomas es usual que las cifras de prolactina sean mayores

de 100 ng/mL. Sin embargo, las cifras menores de 100 ng/mL pueden relacionarse con microadenomas más pequeños, aquellos que producen un efecto de “sección del tallo” y tumores supraselares que sue- len omitirse con una vista de “haz cónico” de la silla turca. En pacientes con hiperprolactinemia identifica- ble como inducida por fármacos o hiperprolactinemia fisiológica, los estudios de imagen no son necesarios a menos que se acompañen de síntomas que sugieran una lesión de masa (cefalea, déficits de campos visua- les). La IRM con reforzamiento de la silla y la glándula hipófisis con gadolinio parecen brindar el mejor detalle anatómico (93). Para pacientes con hiperprolactinemia que desean fertilidad futura, la IRM está indicada para diferen- ciar un micro de un macroadenoma hipofisario e identifi- car otras masas con potencial selar-supraselar. En más de 90% de las mujeres sin tratamiento, los microadenomas no crecen en un periodo de 4 a 6 años. El argumento de que la terapéutica médica prevendrá el crecimiento del microadenoma es falso. Si durante el segui- miento las cifras de prolactina aumentan de manera signifi- cativa o se encuentran síntomas del sistema nervioso central (cefalea, cambios visuales), puede estar indicado repetir los estudios de imagen. Afecciones hipotalámicas Cuando se libera hacia el sistema porta hipofisario, la dopa- mina inhibe la liberación de prolactina en la región hipofi- saria anterior. Las lesiones que interrumpen la liberación de dopamina pueden provocar hiperprolactinemia. En más de un tercio de las mujeres con hiperprolacti- nemia se encuentra una anomalía radiológica consis- tente con un microadenoma ( < 1 cm). La liberación de la inhibición del crecimiento de las células pluripoten- ciales hipofisarias mediante mutaciones de activación o pérdida de función provoca desregulación del ciclo celular y es crítica para el desarrollo de microadenomas y macroadenomas hipofisarios. Los microadenomas tie- nen origen monoclonal. Se piensa que las mutaciones genéticas liberan la inhibición del crecimiento de las células pluripotenciales y dan paso a la producción y secreción hormonal y la proliferación celular en la hipófisis. Algunos factores anatómicos adicionales que pueden contribuir a la formación de adenomas incluyen concentraciones reducidas de dopamina en el sistema porta hipofisario y el aislamiento vascular del tumor, o ambos. Se ha observado el gen transformador-secretor de unión a heparina ( HST ) en diversos cánceres y pro- lactinomas (94) . Las pacientes con microadenomas pue- den estar tranquilas de una probable evolución benigna y muchas de estas lesiones presentan regresión espontá- nea gradual (95,96). Tanto los microadenomas como los macroadeno- mas tienen un origen monoclonal. Es raro que los microadenomas progresen a macroade- nomas. Afecciones hipofisarias Microadenoma

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Las series de autopsias y estudios radiográficos revela- ron que 14.4 a 22.5% de la población de Estados Unidos presenta microadenomas y alrededor de 25 a 40% dan SAMPLE