Beckmann y Ling. Obstetricia y ginecología

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Capítulo 2: El papel del ginecólogo en el cribado y la atención preventiva

Autoexploración mamaria: • No se recomienda en todos los casos.

previa de resultados negativos adecuados y no existan anteceden- tes de CIN 2 o mayor. ▶▶ Evidencia previa de cribado negativo adecuado: ◊ ​3 reportes de citologías negativas consecutivas en los últimos 10 años. ◊ ​2 reportes de prueba combinadas negativas en los últi- mos 10 años, la más reciente en los últimos 5 años. • La citología rutinaria y el cribado de VPH deben suspenderse en mujeres sometidas a histerectomía total (con extirpación del cuello del útero) y sin antecedente de CIN 2 o mayor en los últimos 20 años. • Las mujeres con antecedente de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma in situ deberán continuar con el cribado durante 20 años tras la regresión espontánea o el tratamiento apropiado de CIN 2, CIN 3 o adenocarcinoma in situ , aun cuando se prolongue hasta los 65 años. • Excepciones: los siguientes factores de riesgo pueden requerir un cribado de cáncer cervical más frecuente que lo recomen- dado en las guías de cribado rutinario: ▶▶ Mujeres infectadas con VIH. ▶▶ Mujeres inmunocomprometidas. ▶▶ Mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero. ▶▶ Mujeres previamente tratadas por CIN 2, CIN 3 o cáncer. El cáncer cervical se comenta detalladamente en el capítulo 47. Carcinoma colorrectal Con más de 65000 casos nuevos de cáncer colorrectal al año en las mujeres y más de 24000 muertes, el cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer, después de los cánceres de pulmón y de mama. El tamizaje es apropiado y recomendado porque habitualmente el cáncer va precedido por pólipos adenomatosos; la detección temprana (etapa preinvasora o invasora temprana) per- mite entonces el tratamiento efectivo en la mayoría de las pacientes. Se indica el cribado del cáncer colorrectal para todas las mujeres con riesgo medio, a partir de los 50 años en las mujeres con riesgo promedio y de los 45 años en mujeres afroamerica- nas. El Colegio recomienda suspender el cribado rutinario a los 75 años. El método preferido es la colonoscopia , que se realiza cada 10 años. Otras pruebas de detección aceptables comprenden: • Prueba de hemoglobina en heces (PHH) anual de alta sensibi- lidad o prueba inmunoquímica en heces (PIH). Considere que estas dos pruebas requieren dos o tres muestras fecales, por lo que una sola muestra obtenida mediante el examen digital no es adecuada. • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años. • Estudio del colon por tomografía computarizada (colonoscopia virtual) cada 5 años. • ADN en heces, aunque no hay un intervalo establecido.

• Losmédicos deben promover y apoyar la autoconcienciamamaria. La ecografía y la resonancia magnética (RM) no tienen ningún papel en el cribado de las mujeres con riesgo medio, pero se utilizan como pruebas auxiliares. El ultrasonido puede ser valioso para eva- luar hallazgos mamográficos inconclusos, pues permite diferenciar las masas sólidas de las quísticas, evaluar a las mujeres con mamas densas y guiar las biopsias con aguja. También puede ser útil en pacientes candidatas a IRM con alergia al contraste con gadolinio, claustrofobia y otras limitantes. La RM está recomendada, además de la mamografía anual, en las mujeres con riesgo muy alto de desarrollar cáncer mamario (riesgo de más de 20% a lo largo de la vida, considerando la valoración de los antecedentes familiares o cuando hay mutaciones del gen BRCA o un familiar de primer grado con la mutación del gen BRCA). El cáncer mamario se aborda detalladamente en el capítulo 33. Cáncer de cuello de útero La neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepite- lial neoplasia ) es la lesión precursora del cáncer de cuello de útero. La CIN puede remitir espontáneamente, pero, en algunos casos, la CIN 2 y CIN 3 con el tiempo evolucionan a cáncer. La citología exfo- liativa, concretamente la citología cervical (ya sea en portaobjetos o en medio líquido) con o sin identificación tipo-específica de VPH, permite realizar un diagnóstico precoz en la mayoría de los casos. La reducción de la mortalidad del cáncer de cuello de útero desde que se introdujo la citología cervical en la década de 1940 da testimonio del éxito de este programa de cribado. Se estima que 50% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino nunca se hizo una cito- logía de Pap y 10% adicional no se realizó la prueba dentro de los 5 años del diagnóstico. Las tecnologías y recomendaciones actuales continúan evolu- cionando para el cribado del cáncer de cuello uterino. Las siguientes recomendaciones para el cribado del cáncer de cuello de útero en la mujer con riesgo promedio se basan en la U.S. Preventive Services Task Force, la American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la American Society for Clinical Pathology: • Menores de 21 años: no debe hacerse el cribado con indepen- dencia de la edad del inicio de la vida sexual u otros factores de riesgo relacionados con la conducta, exceptuando mujeres con VIH o inmunocomprometidas. • De 21 a 29 años de edad: se recomienda el cribado cada 3 años con citología únicamente. Las pruebas combinadas no se reali- zan en mujeres menores de 30 años. El cribado anual no se debe realizar. • De 30 a 65 años de edad: son preferibles las pruebas combina- das con citología y VPH cada 5 años. El cribado con citología cada 3 años es aceptable. No debe realizarse el tamizaje anual. • Los métodos líquidos y convencionales para tomar la citología cervical son aceptables para el cribado. • Mayores de 65 años: el cribado por cualquier método debe sus- penderse después de los 65 años siempre que haya evidencia

Sección I: Ginecología y obstetricia general

Las anomalías detectadas mediante cualquier método de cribado distinto a la colonoscopia deben ser motivo de referencia a una colonoscopia. En las mujeres que tienen mayor riesgo y riesgo alto se aplican recomendaciones diferentes. SAMPLE