Azadi_9788419284686.Ostergard. Uroginecología,7ed

420 SECCIÓN 3 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES

FIGURA 28-2 Se ha creado una ventana pe ritoneal para evitar lesiones ureterales al sellar los vasos ováricos derechos. El uré ter derecho está por debajo y lateral a la ventana.

¿Existen excepciones a la norma? Sí. En algunos casos, las endoprótesis le ayudarán a iden tificar la localización de un uréter inmerso en fibrosis o en una posición inusual. La palpación de un tubo rígido dentro de una estructura tubular con peristaltismo mínimo o nulo debido a la fijación por fibrosis ayudará a identificarlo como uréter. No cabe duda de que el corte de un uréter, parcial o completo, con una endoprótesis en su interior permitirá re conocer la lesión muy fácilmente. ¿Es posible evitar todas las lesiones ureterales en la histe rectomía y anexectomía endoscópicas con una anatomía pél vica normal? Sí. A nivel de los vasos ováricos (ligamento infundibulo pélvico), la creación de una ventana peritoneal entre los vasos en sentido superior y el uréter en sentido inferior garantizará la seguridad ureteral al sellar los vasos ováricos ( fig. 28-2 ). A nivel de los ligamentos cardinales, 1 de cada 8 pa cientes tiene al menos un uréter a menos de 5 mm de la pared cervicouterina lateral, medido mediante tomografía computarizada. 7 El manipulador uterino es probablemente útil para au mentar la distancia del uréter a la arteria uterina o a la pared cervicouterina lateral en algunas pacientes, pero no en todas. La transección de la arteria uterina en el cruce con el uréter permite el desplazamiento lateral del uréter y el sellado seguro de los vasos uterinos. Esta es la única opción para los uréteres adyacentes al cuello uterino. Al final de cada operación, inspeccione visualmente la ve jiga y los uréteres (también el intestino) en busca de lesiones aparentes y dicte los hallazgos en el informe operatorio. El reconocimiento intraoperatorio y la reparación son más favo rables para un buen resultado que un diagnóstico tardío en un paciente médicamente comprometido debido a la lesión.

¿Por qué es necesario identificar los uréteres en todas las pacientes?

Los uréteres nunca se encuentran en el lugar exacto en to das las pacientes y, en una paciente determinada, pueden no estar en el mismo lugar a cada lado de la pelvis.

¿Cuál es la única característica que tienen los uréteres que cuando se identifica garantiza que es un uréter? Peristaltismo No hay ninguna otra estructura tubular en la pelvis con pe ristaltismo. Si es un cirujano paciente y espera a que se pro duzca el peristaltismo antes de sellar una estructura tubular, evitará más de una lesión ureteral. ¿Cuál es la frecuencia del peristaltismo? La frecuencia del peristaltismo está directamente relacionada con el nivel de hidratación de la paciente. Si se opera a una pa ciente deshidratada, hay que esperar mucho más tiempo para que se produzca el peristaltismo que en una bien hidratada. En caso de duda, 5 mg de furosemida intravenosa produci rán un peristaltismo activo en 8 minutos. Esperar 8 minutos puede ahorrarle 60 minutos de reparación de un uréter. ¿Hasta qué punto es buena la cistoscopia para diagnosticar lesiones ureterales? La ausencia de chorro ureteral es un diagnóstico rápido de obstrucción o transección ureteral. No diagnostica lesio nes térmicas ureterales. Causas raras de ausencia de cho rro ureteral son la agenesia renal unilateral o el riñón no funcionante.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES VESICALES

¿Previenen las endoprótesis ureterales las lesiones ureterales?

La localización más frecuente de una lesión vesical durante una histerectomía es inmediatamente posterior al pliegue interure teral. Dependiendo de la proximidad a la porción intramural del uréter, puede ser necesaria la colocación de una endopróte sis. Termine la operación y proceda a reparar la lesión.

Por regla general, no. Un ensayo prospectivo aleatorizado mostró la misma incidencia de lesiones ureterales con y sin endoprótesis ureterales.

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